Private Krankenversicherung

Grundprinzip und Bedeutung

Private Krankenversicherungen (PKV) sind privatwirtschaftliche Unternehmen, die Krankenversicherungen anbieten. Anders als in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) entsteht der Versicherungsschutz nicht kraft Gesetzes, sondern durch einen privatrechtlichen Vertrag. In Deutschland ist die PKV Teil eines dualen Krankenversicherungssystems: Sie kann die GKV ergänzen oder sie als Krankenvollversicherung ganz oder teilweise ersetzen. Zum 1. Januar 2009 wurde mit dem GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz eine Versicherungspflicht in der PKV für nicht anderweitig abgesicherte Personen eingeführt (§ 193 Abs. 3 VVG).

Im Jahr 2025 bestanden nach Verbandsangaben 8,8 Millionen private Krankenvollversicherungen und 32,0 Millionen Zusatzversicherungen. Die PKV wird von privatrechtlichen Versicherern betrieben, aktuell in Deutschland von 24 Aktiengesellschaften und 19 Versicherungsvereinen auf Gegenseitigkeit. Ihre rechtlichen Grundlagen sind unter anderem das Unternehmensrecht, § 193 Versicherungsvertragsgesetz und das Versicherungsaufsichtsgesetz. Alle deutschen PKV-Unternehmen stehen unter Rechts- und Finanzaufsicht der Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht.

Arten der privaten Krankenversicherung

Nach dem Umfang unterscheidet man vor allem zwei Sparten. Die Vollversicherung ist eine Krankenversicherung, die den im gesetzlichen Sozialversicherungssystem vorgesehenen Kranken- oder Pflegeversicherungsschutz ganz oder teilweise ersetzen kann. Sie wird deshalb auch substitutive Krankenversicherung genannt. Auch die Absicherung beihilfeberechtigter Personen, zum Beispiel von Beamten, gilt als Vollversicherung.

Die Zusatzversicherung ist eine nicht-substitutive Krankenversicherung. Sie deckt Leistungen ab, die im Leistungskatalog der GKV oder der gesetzlichen Pflegepflichtversicherung nicht enthalten sind. Beispiele sind Pflege-Zusatzversicherung, Auslandskrankenversicherung, Krankenhaustagegeld, Krankentagegeld, Zahnzusatzversicherung sowie Einbett- oder Zweibettzimmer im Krankenhaus.

Die private Krankenvollversicherung erreichte 2011 mit fast 8,98 Millionen Vollversicherten ihren historischen Höchststand; seitdem ist ein leicht rückläufiger Trend zu verzeichnen. Bei Zusatzversicherungen gab es 2025 etwa 31,2 Millionen private Krankenzusatzversicherungsverträge, nach 14,2 Millionen im Jahr 2002 und etwa 20 Millionen im Jahr 2007. Besonders verbreitet sind Zahnzusatzversicherungen, ambulante Zusatztarife und stationäre Wahlleistungen. Bei Pflege-Zusatzversicherungen wurde ein starkes Wachstum genannt; 2017 gab es insgesamt bereits über 3,5 Millionen Verträge, davon 834.000 staatlich geförderte Pflege-Zusatzversicherungen („Pflege-Bahr“).

Mitgliedschaft und Vertragsende

Eine private Krankenvollversicherung kommt grundsätzlich für Personen in Betracht, die nicht nach § 5 SGB V in der GKV pflichtversichert sind. Dazu zählen in der Regel Beamte, Richter und andere Personen mit Beihilfeanspruch, Selbständige und Freiberufler, Arbeiter und Angestellte mit einem Bruttoeinkommen oberhalb der Jahresarbeitsentgeltgrenze sowie Personen ohne eigenes Einkommen oder mit Einkommen unter der Geringfügigkeitsgrenze, etwa bestimmte Studierende, Hausfrauen, Hausmänner oder Kinder. Die Jahresarbeitsentgeltgrenze beträgt 2025 73.800 Euro und 2026 77.400 Euro.

Für den Vertrag sind anders als in der GKV normalerweise nicht das Bruttoeinkommen, sondern Eintrittsalter, Gesundheitszustand vor Vertragsbeginn, Berufsgruppe und gewünschte Leistungen wichtig. Seit dem 21. Dezember 2012 dürfen nur noch Unisex-Tarife angeboten werden; das Geschlecht darf also nicht mehr zur Beitragsberechnung unterschieden werden. Bei Vorerkrankungen können Risikozuschläge oder Leistungsausschlüsse vereinbart werden. Eine Ausnahme ist der Basistarif, für den ein Aufnahmeanspruch besteht. Bei schlechter finanzieller Lage, zum Beispiel negativer Schufa, kann ein Versicherungsantrag abgelehnt werden.

Für erstmals Beihilfeberechtigte gibt es Öffnungsaktionen: Beamte auf Widerruf, Probe und Lebenszeit können sich bei teilnehmenden Versicherern unabhängig von Vorerkrankungen mit einem Risikozuschlag von höchstens 30 Prozent versichern, wenn der Antrag unter anderem innerhalb von sechs Monaten nach Berufung in das Beamtenverhältnis eingeht.

Eine Rückkehr in die GKV ist nach geltendem Recht möglich, wenn ehemalige PKV-Versicherte versicherungspflichtig werden oder eine Familienversicherung möglich ist. Für Personen ab 55 Jahren gelten besondere Einschränkungen nach § 6 Abs. 3a SGB V. Eine Kündigung der PKV wird nur wirksam, wenn innerhalb von zwei Monaten nach der Kündigungserklärung eine Nachversicherungsbescheinigung vorgelegt wird (§ 205 Abs. 6 VVG).

Kinder können je nach Versicherungsstatus der Eltern privat versichert oder über die Familienversicherung in die GKV einbezogen sein. In der PKV gibt es keine kostenlose Mitversicherung von Familienangehörigen, für jedes Kind ist ein eigener Beitrag zu zahlen. Wenn Eltern mindestens drei Monate beim Unternehmen versichert sind und das Kind spätestens zwei Monate nach der Geburt dort versichern, ist die Kindernachversicherung ohne Gesundheitsprüfung möglich (§ 198 Abs. 1 VVG). Eine private Krankenvollversicherung kann vom Versicherer nicht ordentlich gekündigt werden; sie gilt grundsätzlich lebenslang, solange der Kunde zahlt. Nur bei schwerer Pflichtverletzung, etwa falschen Angaben in Gesundheitsfragen, kann der Versicherer den Vertrag beenden.

Tarife, Beiträge und Rückstellungen

Nach § 192 Abs. 1 VVG leistet die PKV im vereinbarten Umfang, also tarifabhängig, für medizinisch notwendige Heilbehandlungen und sonstige vereinbarte Leistungen sowie für ambulante Vorsorgeuntersuchungen nach gesetzlich eingeführten Programmen. Versicherte können je nach Tarif ambulante, zahnärztliche und stationäre Leistungen kombinieren. Modultarife verbinden verschiedene einzelne Bausteine; Kompakttarife enthalten diese Leistungen als festes Paket. Manche Tarife haben eine Selbstbeteiligung, also einen Betrag, den Versicherte selbst tragen müssen, bevor die Versicherung zahlt. Auch Obergrenzen für bestimmte Leistungen, etwa Brillen bis 300 Euro, können vereinbart sein.

Branchenweit einheitliche Tarife sind Basistarif, Standard-Tarif und Notlagentarif. Der Basistarif ist nach § 152 Abs. 3 VAG auf den Höchstbeitrag der GKV begrenzt; 2022 lag dieser bei 1017,18 Euro. Bei nachgewiesener Hilfebedürftigkeit wird der Beitrag halbiert. Der Standard-Tarif richtet sich an ältere Versicherte mit Altverträgen vor dem 1. Januar 2009, die aus finanziellen Gründen einen günstigeren Tarif benötigen; er ist Neukunden nicht mehr zugänglich. Der Notlagentarif wurde zum 1. August 2013 eingeführt. Er gilt für säumige Versicherte nach einem Mahnverfahren, während der reguläre Vertrag ruht. Der Monatsbeitrag beträgt zwischen 100 und 125 Euro, und die Leistungen sind auf akute Erkrankungen, Schmerzzustände sowie besondere Leistungen für Schwangere, jüngere Mütter, Kinder und Jugendliche begrenzt.

Die PKV erhebt einkommensunabhängige Versicherungsprämien. Bei der substitutiven Krankenversicherung gilt das Äquivalenzprinzip: Es besteht ein Zusammenhang zwischen Leistung und Gegenleistung. Beiträge richten sich unter anderem nach Eintrittsalter, Berufsgruppe, Gesundheitszustand und vereinbarten Leistungen. Nach dem Prinzip der Kapitaldeckung werden Alterungsrückstellungen gebildet, damit steigende Gesundheitskosten im Alter abgefedert werden. In den ersten Versicherungsjahren zahlen Versicherte daher Beiträge, die über den aktuellen Behandlungskosten liegen; der überschüssige Teil wird verzinslich angelegt. Überzinsen müssen zu mindestens 90 Prozent dem Versicherungskollektiv gutgeschrieben werden.

Beitragsänderungen entstehen, wenn die Annahmen über Kosten, Zinsen, Zu- und Abgänge im Versicherungskollektiv von der Wirklichkeit abweichen. Als Faktoren werden unter anderem allgemeine Kostensteigerung, medizinischer Fortschritt, veränderte Kapitalmarkterträge und gesetzliche Eingriffe genannt. Studien nennen unterschiedliche Bewertungen: DIW und Finanztest fanden für 1985 bis 2005 inflationsbereinigt durchschnittliche Beitragsanstiege von 3,8 % bis 4,0 % pro Jahr; die Deutsche Aktuarvereinigung verweist darauf, dass bei Berücksichtigung weiterer Effekte PKV und GKV bei rund 3 Prozent jährlicher Steigerung nahezu vergleichbar seien. Die Alterungsrückstellungen erreichten 2025 einen Wert von 355 Milliarden Euro. Bei einem Tarifwechsel innerhalb desselben Versicherers werden sie nach § 204 VVG vollständig angerechnet; bei Wechsel zu einem anderen Versicherer sind nur Teile übertragbar, die Leistungen im Basistarif entsprechen.

Leistungen und Abrechnung

Versicherungsfall in der PKV ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen (§ 192 VVG). Der Versicherungsfall beginnt mit der Heilbehandlung. Privatversicherte sind in der Regel selbst Vertragspartner von Arzt, Krankenhaus, Apotheke oder Labor. Deshalb gilt grundsätzlich das Kostenerstattungsprinzip: Die versicherte Person erhält eine Rechnung, reicht sie mit Rezepten oder Medikamentenrechnungen bei der Versicherung ein und erhält nach Prüfung eine Erstattung in der tariflich vereinbarten Höhe.

Ärzte und Zahnärzte rechnen nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) beziehungsweise der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) ab. Nach einem Urteil des Bundesgerichtshofs dürfen sie bei durchschnittlich schwierigen und durchschnittlich zeitaufwändigen Leistungen den Regelhöchstsatz, also den Faktor 2,3, berechnen. Ein höherer Multiplikator muss begründet werden; mehr als der 3,5-fache Satz erfordert vor Behandlungsbeginn eine schriftliche Vereinbarung mit dem Patienten. Die PKV kann ihre Erstattung tariflich auf einen bestimmten Multiplikator begrenzen, meist auf das 3,5-Fache.

In Deutschland gibt es keine feste Frist für die Rechnungsstellung; Rechnungen können auch ein oder zwei Jahre nach der Behandlung eingehen. Nach Zugang gilt eine Zahlungsfrist von 30 Tagen, sofern nichts anderes angegeben ist. Bei Krankenhausaufenthalten rechnet die Klinik meist direkt mit der PKV ab, wenn der Patient eine unterschriebene Klinik-Card vorlegt und damit seine Ansprüche gegenüber der PKV an das Krankenhaus abtritt.

Privatversicherte haben außerdem Auskunftsrechte. Wenn Behandlungskosten voraussichtlich 2.000 Euro übersteigen, können sie nach § 192 VVG vor Beginn verbindlich erfahren, welche Leistungen übernommen werden; bei Beihilfeberechtigten gilt dies ab 1.000 Euro. In dringenden Fällen muss die Versicherung innerhalb von zwei Wochen antworten, sonst innerhalb von vier Wochen. Wird die Frist versäumt, darf der Versicherte davon ausgehen, dass die Behandlung medizinisch notwendig war. Nach § 202 VVG muss der Versicherer auf Verlangen auch Einsicht in Gutachten oder Stellungnahmen zur Leistungspflicht geben.

Ausgaben, Steuern und Kritik

Die Leistungsausgaben der PKV betrugen 2023 insgesamt 44,95 Milliarden Euro. Die größten Bereiche waren die ambulant-ärztliche Versorgung mit 14,23 Milliarden Euro, die stationäre Versorgung mit 12,76 Milliarden Euro, Arznei- und Verbandmittel mit 7,88 Milliarden Euro und zahnärztliche Versorgung mit 5,15 Milliarden Euro. Weitere Ausgaben entfielen auf Heilmittel mit 2,49 Milliarden Euro, Hilfsmittel mit 1,96 Milliarden Euro und Sonstiges mit 0,47 Milliarden Euro. Insgesamt betrug der Finanzierungsanteil der PKV-Versicherten 15,6 %.

Beiträge zur PKV können bei einer Vollversicherung teilweise von der Einkommensteuer abgesetzt werden, ähnlich wie in der GKV. Absetzbar ist nur der Anteil, der dem Grundschutz der GKV entspricht; dieser wird vom Versicherer berechnet und liegt meist bei etwa 75–80 Prozent des Gesamtbeitrags. Beiträge für Zusatzversicherungen sind in der Regel nicht absetzbar. Nach § 10 Abs. 1 Nr. 3 EStG sind Vorauszahlungen für private Kranken- und Pflegeversicherungen im Basisschutz für bis zu drei Jahre möglich.

Kritik an der PKV bezieht sich häufig auf den Vorwurf einer Zwei-Klassen-Medizin. Viele Bürger wünschen sich laut Artikel die Möglichkeit, unabhängig vom Einkommen zwischen GKV und PKV zu wechseln. Eine 2020 veröffentlichte Studie im Auftrag der Bertelsmann Stiftung kam zu dem Ergebnis, dass finanziell leistungsstarke Versicherte in die PKV abwandern. Nach der Studie liegen die jährlichen Einnahmen eines PKV-Mitglieds im Schnitt bei ca. 38.000 Euro, bei einem GKV-Mitglied bei ca. 24.000 Euro. Wären alle PKV-Versicherten gesetzlich versichert, würden zwar Mehrausgaben entstehen, diese würden aber durch Mehreinnahmen übertroffen; damit ließe sich eine Senkung des Beitragssatzes um 0,2 bis 0,3 Prozentpunkte finanzieren. Die Bundesärztekammer lehnt eine solche Einbeziehung jedoch weiterhin ab.