Krankenversicherung – einfach erklärt

Grundidee und Formen der Absicherung

Eine Krankenversicherung (KV) schützt vor den wirtschaftlichen Risiken, die durch Krankheit oder Verletzung entstehen. Die Krankenkasse übernimmt die Behandlungskosten vollständig oder teilweise; der Schutz gilt auch bei Mutterschaft und meist nach Unfällen. Ob Unfallfolgekosten von der Krankenversicherung oder einer besonderen Unfallversicherung getragen werden, hängt vom jeweiligen Land ab. Neben Kostenerstattungen können auch Sachleistungen vorgesehen sein.

Die Krankenversicherung gehört zum Gesundheitssystem und in vielen Ländern zugleich zum Sozialversicherungswesen. Die Mitgliedschaft kann als Pflichtversicherung gesetzlich vorgeschrieben oder als Individualversicherung freiwillig vereinbart werden. Die Beiträge beziehungsweise Prämien richten sich je nach System nach dem Einkommen oder nach dem gewählten Leistungsumfang und dem individuellen Risiko.

Viele Staaten verbinden eine gesetzliche Krankenversicherung (GKV), die dem sozialen Ausgleich dient und einen großen Teil der Bevölkerung umfasst, mit Angeboten der privaten Krankenversicherung (PKV). Private Versicherungen können drei Funktionen erfüllen:

Substitutiv: Die private Versicherung ersetzt die gesetzliche Vollversicherung. Diese Funktion besteht nur in Deutschland und in den USA.
Komplementär: Sie ergänzt Leistungen, die das öffentliche System nicht oder nicht vollständig übernimmt. Diese Funktion gibt es in allen entwickelten Industrieländern.
Parallel: Versicherte finanzieren den allgemeinen Schutz über Beiträge oder Steuern und erwerben zusätzlich durch private Prämien ein Recht auf bevorzugte Behandlung. Das ist besonders in überwiegend steuerfinanzierten Systemen mit Kapazitätsproblemen üblich, etwa in Großbritannien und Kanada.

Deutschland ist das einzige Land, in dem die PKV eine allgemeine gesetzliche Krankenversicherung ersetzen kann. Dabei steht das Solidarprinzip der GKV, bei dem die Versicherten solidarisch einkommensabhängige Beiträge leisten, dem Äquivalenzprinzip der PKV gegenüber, bei dem sich jeder gegen sein eigenes Risiko versichert. In den USA kann die private Versicherung ebenfalls substitutiv sein; eine steuerfinanzierte Grundversorgung steht dort nur Bedürftigen und insbesondere Bedürftigen mit Kindern unter bestimmten Voraussetzungen offen.

Verbreitung und europäische Regeln

Gesetzliche Krankenversicherungen traten in zahlreichen Ländern zu unterschiedlichen Zeiten in Kraft. Zu den frühen Beispielen gehören Deutschland 1883, Österreich 1888, Schweden 1891, Dänemark 1892 und Belgien 1894. Es folgten unter anderem Luxemburg 1901, Norwegen 1909, Großbritannien, Irland und die Schweiz jeweils 1911, Griechenland 1922, Japan 1927, Frankreich 1928 und die Niederlande 1931. Weitere im Artikel genannte Einführungsjahre sind Portugal 1935, Island 1936, Neuseeland 1938, Spanien 1942, Italien 1943, Australien 1948, Finnland 1963, die USA 1965 und Kanada 1977.

Seit dem 28. Dezember 2009 gilt in der Europäischen Union eine Richtlinie zur gegenseitigen Anerkennung von Dienstleistern im Europäischen Wirtschaftsraum (EWR). Sie betrifft auch ausländische Krankenversicherer. Das deutsche Bundesjustizministerium stellte 2011 klar, dass ein ausländisches Unternehmen zur Erfüllung der deutschen Versicherungspflicht genutzt werden kann, wenn es in Deutschland zum Geschäftsbetrieb zugelassen ist. Es muss ambulante und stationäre Behandlungen abdecken; der jährliche Selbstbehalt darf höchstens 5000 Euro betragen.

Deutschland, Frankreich und Österreich

In Deutschland müssen alle Einwohner gegen den Krankheitsfall abgesichert sein. Der größte Teil der Bevölkerung ist verpflichtet, sich bei einem Träger der gesetzlichen Krankenversicherung zu versichern und einkommensabhängige Beiträge zu zahlen. Wer gegenüber dieser Sozialversicherung versicherungsfrei ist, benötigt dennoch eine Absicherung. Möglich sind eine private Krankenversicherung mit risikoabhängiger Prämie oder eine freiwillige Mitgliedschaft in der gesetzlichen Krankenversicherung.

Frankreich führte 2016 die mutuelle entreprise als betriebliche Krankenversicherung ein. Sie löste die individuelle Zusatzversicherung mutuelle santé individuelle ab, die zuvor die Grundversicherung, die securité sociale, ergänzt hatte. Arbeitgeber und Arbeitnehmer tragen die Kosten dieser Pflichtversicherung zu gleichen Teilen. Jeder französische Arbeitgeber muss eine Krankenzusatzversicherung anbieten; sie ist für französische Arbeitnehmer und Staatsbürger verpflichtend. Viele Unternehmen verstehen dies auch als Anerkennung der Arbeit ihrer Beschäftigten. Andere Stimmen befürchten dagegen, dass die Reform langfristig zu einer schleichenden Auflösung der securité sociale führen könnte.

In Österreich sind nahezu 100 Prozent der Bevölkerung zur Mitgliedschaft in der gesetzlichen Krankenversicherung verpflichtet. Sie wird vollständig und nach sozialen Grundsätzen von öffentlich-rechtlichen Körperschaften, den Krankenkassen, organisiert. Das System ist nach Berufsklassen gegliedert; für Arbeitslose, Pensionisten und Kinder gelten Sonderregelungen. Die Beiträge sind einkommensabhängig. Freiwillige Zusatzleistungen können durch eine private Zusatzversicherung abgesichert werden.

Niederlande und Schweiz

In den Niederlanden bestanden bis 2005 eine gesetzliche und eine private Krankenversicherung nebeneinander. Anders als in Deutschland mussten Erwerbstätige mit einem Einkommen oberhalb einer Berechtigungsgrenze die soziale Krankenversicherung verlassen und eine private Krankenvollversicherung wählen. Durch die Krankenversicherungsreform wurden beide Bereiche 2006 in ein einheitliches System überführt. Heute ist – wie in der Schweiz – ein gesetzlicher Leistungskatalog vorgeschrieben. Die Menschen müssen das entsprechende Risiko bei einer anerkannten privaten Versicherungsgesellschaft absichern, die jede Person zu den angegebenen Bedingungen aufnehmen muss.

In der Schweiz ist eine Absicherung im Krankheitsfall ebenfalls für alle Einwohner gesetzlich vorgeschrieben. Die obligatorische Krankenpflegeversicherung deckt gesetzlich festgelegte Mindestleistungen ab und ist nicht mit einer Pflegeversicherung gleichzusetzen. Die jährliche Selbstbeteiligung besteht aus einer Franchise, also einem festen Jahresbetrag von mindestens 300 Schweizer Franken, und einem Selbstbehalt von 10 Prozent der Kosten, die über die Franchise hinausgehen. Dieser Selbstbehalt ist auf 700 Franken begrenzt.

Die soziale Krankenversicherung wird sowohl von Krankenkassen als auch von privaten Versicherungsunternehmen angeboten. Die Prämie ist nicht vom Einkommen abhängig und wird nicht vom Arbeitgeber bezuschusst. Geringverdiener erhalten jedoch vom jeweiligen Kanton eine Prämienverbilligung; die im Vorjahr erhaltenen Vergünstigungen müssen in der jährlichen Steuererklärung angegeben werden.

Versicherungsunternehmen dürfen die Prämienhöhe frei bestimmen. Innerhalb derselben Prämienregion muss jedoch für jede Altersgruppe – Kinder, junge Erwachsene und Erwachsene – eine einheitliche Prämie gelten. Wegen des Kontrahierungszwangs müssen die Anbieter jede Person zu dieser Einheitsprämie in die soziale Krankenversicherung aufnehmen. Freiwillige Zusatzleistungen lassen sich durch eine private Zusatzpolice absichern.

Obligatorische Versicherung in Russland

Nach der russischen Verfassung ist die medizinische Grundversorgung kostenlos. Arbeitgeber zahlen Krankenversicherungsbeiträge in Höhe von 5,1 Prozent des Gehalts; für nichtarbeitende Menschen übernimmt der Staat die Finanzierung. Das kostenlose Gesundheitssystem geht auf die soziale Absicherung der Sowjetzeit zurück.

Die obligatorische Krankenversicherung, im Artikel als CMI bezeichnet, ist eine Form der obligatorischen Sozialversicherung. Sie umfasst staatlich eingerichtete rechtliche, wirtschaftliche und organisatorische Maßnahmen. Im Versicherungsfall soll sie kostenlose medizinische Hilfe aus Mitteln der obligatorischen Krankenversicherung gewährleisten: grundsätzlich innerhalb des territorialen Programms und in den gesetzlich bestimmten Fällen innerhalb des Grundprogramms.

Das Grundprogramm umfasst die medizinische und sanitäre Grundversorgung einschließlich präventiver Versorgung sowie die medizinische Notfallversorgung. Ausgenommen ist die spezialisierte Sanitäts-Notfallversorgung. Die Gliedstaaten der Russischen Föderation garantieren darüber hinaus zusätzliche kostenlose Leistungen.

Als Beispiel nennt der Artikel St. Petersburg. Dort umfasst das MHI-Programm ambulante und stationäre Versorgung für zahlreiche Krankheitsgruppen, darunter Infektions- und Parasitenkrankheiten, Neubildungen, Erkrankungen des Nerven-, Kreislauf-, Atmungs- und Verdauungssystems, Krankheiten der Augen und Ohren, Blut- und Immunstörungen, Erkrankungen des Urogenital- und Muskel-Skelett-Systems sowie Zahn- und Mundkrankheiten. Einbezogen sind außerdem Schwangerschaft, Geburt und die Zeit danach einschließlich Fehlgeburten, Verletzungen, Vergiftungen, bestimmte Folgen äußerer Ursachen sowie angeborene Fehlbildungen und Chromosomenstörungen bei Erwachsenen. Für sexuell übertragbare Krankheiten, Tuberkulose und das erworbene Immundefektsyndrom gelten in der genannten Aufzählung Ausnahmen. Zum Programm gehören auch Maßnahmen zur Krankheitsvorbeugung, darunter die Überwachung gesunder Kinder in der Apotheke.