Posttraumatische Belastungsstörung

Grundlagen und Auslöser

Die Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS; englisch post-traumatic stress disorder, PTSD) ist eine psychische Erkrankung nach einem oder mehreren psychischen Traumata. Sie ist in ICD-10 unter F43.1 und in ICD-11 unter 6B40 klassifiziert. Ein Trauma ist hier eine reale oder mögliche Todesbedrohung, schwere Verletzung oder Bedrohung der körperlichen Unversehrtheit der eigenen oder einer anderen Person. Auch das Beobachten eines solchen Ereignisses, etwa als Zeuge eines schweren Unfalls oder einer Gewalttat, kann ausreichen.

Nicht jedes Trauma führt zu einer PTBS: Die Störung entsteht erst, wenn auf das Trauma Beschwerden mit Krankheitswert folgen. Sie beginnt meist innerhalb von sechs Monaten, kann aber auch erst nach Jahren oder Jahrzehnten auftreten. Als mögliche Auslöser nennt die AWMF unter anderem körperliche und sexualisierte Gewalt, Vergewaltigung, Entführung, Terroranschläge, Krieg, Folter, politische Haft, Konzentrationslager, Unfälle, Naturkatastrophen und die Diagnose einer lebensbedrohlichen Krankheit.

Ein einzelnes Trauma wird als Monotrauma bezeichnet. Nach solchen Ereignissen treten häufiger die klassischen Beschwerden Übererregung, Vermeidung und Intrusionen auf. Intrusionen sind ungewollt eindringende Erinnerungen. Chronische, wiederholte oder von Menschen verursachte Traumata können komplexere Folgen haben, etwa Probleme der Gefühlsregulation, Dissoziation oder selbstschädigendes Verhalten. Diese können als komplexe PTBS bezeichnet werden. Eine PTBS ist weder Ausdruck besonderer psychischer Labilität noch auf bereits psychisch erkrankte Menschen beschränkt.

Risiken, Schutz und Häufigkeit

Das Risiko steigt mit Dauer, Schwere und Anzahl der Traumata. Gewalt durch Menschen, beispielsweise Vergewaltigung, Krieg, politische Verfolgung oder Folter, hat meist tiefgreifendere Folgen als Unfälle oder Naturkatastrophen. Weitere Risikofaktoren sind frühere psychische Probleme, fehlende soziale Unterstützung, belastende Ereignisse nach dem Trauma und das Erleben einer „mentalen Niederlage“ (mental defeat). Fachlich ausgebildete Helfende entwickeln bei Katastrophen seltener eine PTBS als ungeschulte Personen.

Als prätraumatische Belastungen werden unter anderem geringe familiäre Harmonie, fehlende emotionale Unterstützung, Armut, psychische Störungen eines Elternteils und schlechte Kontakte zu Gleichaltrigen genannt. In der Metaanalyse von Brewin et al. (2000) waren mangelnde soziale Unterstützung und posttraumatischer Stress die wichtigsten Risikofaktoren mit mittlerer Effektstärke. Traumaschwere, frühere Traumatisierungen, geringe Intelligenz, sexueller Missbrauch, geringe Sozialschicht, psychiatrische Vorgeschichte und weibliches Geschlecht hatten kleinere Effektstärken.

Schutz bieten besonders soziale Unterstützung nach dem Trauma, enge Beziehungen, Bildung und ein hoher sozioökonomischer Status. Resilienz bedeutet, schwierige Lebenssituationen erfolgreich zu bewältigen. Dazu gehören wirksamer Umgang mit Stress, Problemlösefähigkeiten, Hilfe anzunehmen, enge Beziehungen und das Vertrauen, dass Probleme bewältigbar sind.

Nach traumatischen Ereignissen entwickeln 10 bis 20 % der Betroffenen eine Belastungsstörung. Die Lebenszeitprävalenz der PTBS beträgt bei Männern 5 bis 6 %, bei Frauen 10 bis 12 %; für komplexe PTBS werden 7 bis 15 % angegeben. Eine deutsche Untersuchung von 2008 fand eine Einmonatsprävalenz von 2,3 %, eine neuere ICD-11-Studie 1,5 % für PTBS und 0,5 % für komplexe PTBS. Bei Menschen mit wiederholter Exposition, etwa in Kriegsgebieten oder Risikoberufen, kann die Prävalenz über 50 % liegen. Angaben nach politischer Haft und Verfolgung von 50–70 % sind laut Artikel nicht unmittelbar vergleichbar, weil andere Diagnosekriterien verwendet wurden.

Symptome und Folgen

Typisch sind drei Bereiche: Wiedererleben, Vermeidung und Übererregung. Wiedererleben zeigt sich als aufdrängende Erinnerungen, Flashbacks, Albträume oder heftige Gefühle, als geschehe das Trauma gerade jetzt. Trigger sind Reize wie Bilder, Geräusche, Gerüche, Orte oder Jahrestage, die Erinnerungen und starke körperliche Reaktionen auslösen können.

Betroffene vermeiden Gespräche, Gedanken, Gefühle, Orte oder Situationen, die an das Trauma erinnern. Möglich ist eine Teilamnesie, also die teilweise oder vollständige Unfähigkeit, wichtige Aspekte des Ereignisses zu erinnern. Zur Übererregung gehören Schlaf- und Konzentrationsstörungen, Reizbarkeit, Wutausbrüche, Schreckhaftigkeit, Hypervigilanz (dauernde übersteigerte Wachsamkeit), Ängste, Zittern und Hypertonie. Häufig kommen emotionale Taubheit oder Erstarrung (Numbing), Interessenverlust, Rückzug und Entfremdungsgefühle hinzu.

Ein Trauma kann frühere Überzeugungen erschüttern, dass die Welt sicher, andere Menschen wohlmeinend und Ereignisse verständlich seien. Manche Betroffene entwickeln Selbstvorwürfe sowie Schuld- und Schamgefühle. Die Beschwerden können Beziehungen, Hobbys, Alltag und Erwerbsfähigkeit langfristig beeinträchtigen. „Speechless terror“ bezeichnet das sprachlose Entsetzen, bei dem Betroffene Gefühle und Erinnerungen kaum in Worte fassen können.

Häufige Begleiterkrankungen sind Depressionen, Angststörungen, dissoziative Störungen, Suchterkrankungen, Bindungsstörungen, Persönlichkeitsveränderungen, aggressive oder selbstverletzende Verhaltensweisen und Suizidversuche. Körperliche Alarmreaktionen können Herzrasen, Angstschweiß, Atemnot, Übelkeit und Ohnmacht auslösen. Studien berichteten außerdem erhöhte Sterblichkeit in bestimmten untersuchten Gruppen, etwa bei ehemaligen Kriegsgefangenen und Vietnamkriegsveteranen.

Diagnose und Abgrenzung

Nach ICD-10 setzt die Diagnose ein außergewöhnlich bedrohliches oder katastrophales Ereignis voraus. Erforderlich sind anhaltende Erinnerungen oder Wiedererleben, Vermeidung und entweder Erinnerungslücken oder mindestens zwei Zeichen erhöhter Erregung: Schlafstörungen, Schreckhaftigkeit, Hypervigilanz, Konzentrationsprobleme, Reizbarkeit oder Wutausbrüche. Die Symptome sollen innerhalb von sechs Monaten beginnen; andernfalls wird von verzögertem Beginn gesprochen. Fehlen erforderliche Symptome oder ein Trauma der geforderten Schwere, ist nach dem Artikel F43.2, Anpassungsstörung, zu kodieren.

ICD-11 beschreibt Wiedererleben in lebhaften Erinnerungen, Flashbacks oder Albträumen, Vermeidung und anhaltendes Gefühl gegenwärtiger Bedrohung durch Hypervigilanz oder Schreckreaktionen. Die Symptome müssen mehrere Wochen bestehen. Die komplexe PTBS (6B41) umfasst zusätzlich Schwierigkeiten der Selbst- und Affektregulation, ein anhaltend negatives Selbstbild mit Scham, Schuld oder Versagensgefühlen sowie Beziehungsprobleme.

DSM-5 verlangt ein traumatisches Ereignis, Wiedererleben, Vermeidung, negative Veränderungen von Denken und Stimmung sowie Veränderungen von Erregung und Reaktionsfähigkeit. Das vollständige Störungsbild muss länger als einen Monat dauern, klinisch bedeutsames Leiden oder Einschränkungen verursachen und darf nicht durch Medikamente, Substanzen oder andere Krankheiten erklärt werden. Dissoziative Zusatzsymptome können Depersonalisation, das Gefühl vom eigenen Körper losgelöst zu sein, oder Derealisation, ein Gefühl von Unwirklichkeit, sein.

Von PTBS abzugrenzen sind unter anderem die akute Belastungsreaktion, die Anpassungsstörung, andauernde Persönlichkeitsänderung nach Extrembelastung, somatoforme Schmerzstörung und dissoziative Störungen. Der Zusammenhang zwischen Kindheitstraumata und Borderline-Persönlichkeitsstörung wird wissenschaftlich kontrovers diskutiert; Übersichtsarbeiten beschreiben überlappende, aber unterscheidbare Syndrome.

Psychotherapie und weitere Behandlung

PTBS kann chronisch verlaufen, ist aber meist psychotherapeutisch gut behandelbar. Leichte Formen bessern sich oft spontan; auch schwerere Beschwerden können mit der Zeit zurückgehen. Soziale Unterstützung durch Familie und Freundeskreis ist wichtig. Eine traumafokussierte Psychotherapie gilt in Deutschland und international als Behandlung erster Wahl und kann die durchschnittliche Dauer laut Artikel von 96 auf 36 Monate reduzieren.

Eine Bearbeitung der Traumaerinnerung setzt grundsätzlich voraus, dass die traumatisierende Gefahrensituation und gegebenenfalls Täterkontakt beendet sind. Bei fortbestehender Gefahr können Stabilisierung und Unterstützung dennoch sinnvoll sein. Behandlung und Verfahren sollen sich an Schwere und Art des Traumas, Symptomen und Begleiterkrankungen orientieren und durch fachlich ausgebildete, erfahrene Traumatherapeutinnen oder Traumatherapeuten erfolgen.

In der kognitiven Verhaltenstherapie ist besonders die Konfrontationstherapie untersucht: Betroffene erinnern sich in geschütztem Rahmen an die Situation und lernen, mit den Reaktionen umzugehen. Die Narrative Expositionstherapie (NET) wird besonders bei Mehrfachtraumatisierung und organisierter Gewalt eingesetzt. Die Lebensgeschichte wird chronologisch erzählt, damit traumatische Erlebnisse autobiografisch eingeordnet werden können. Prolonged Exposure (PE) verbindet die wiederholte Konfrontation mit vermiedenen Situationen (In-vivo-Exposition) mit dem wiederholten Erzählen des Traumas (imaginative Exposition) und benötigt in der Regel 8–15 Sitzungen.

EMDR ist ebenfalls wirksam: Während der geschützten Erinnerung wird eine abwechselnde Stimulation, häufig durch Blickbewegungen, eingesetzt. Der behauptete Wirkmechanismus der Intersphären-Kommunikation wurde jedoch mehrfach widerlegt; die Augenbewegungen scheinen keinen zusätzlichen positiven Effekt zu haben. Auch psychodynamische und imaginative Verfahren, etwa PITT, können eingesetzt werden. Für Albträume wird „imagery rehearsal“ beschrieben: Ein wiederkehrender Albtraum wird gedanklich mit einem guten Ende neu gestaltet.

Medikamente und Prävention

Medikamente können bei schweren Beschwerden ergänzend und symptomorientiert eingesetzt werden, ersetzen aber keine traumafokussierte Psychotherapie. Die Studienlage zur Psychopharmakotherapie ist uneinheitlich. Kontrollierte Studien zeigten für zahlreiche untersuchte Wirkstoffe keine überzeugende Wirksamkeit. Für Venlafaxin, Paroxetin, Sertralin und Phenelzin gab es statistisch signifikante, aber geringe Effekte, deutlich unter denen traumafokussierter Psychotherapie.

In Deutschland sind nur Sertralin und Paroxetin zur Behandlung der PTBS zugelassen. Die S3-Leitlinie empfiehlt keine Psychopharmakotherapie als alleinige oder primäre Therapie. Wenn nach informierter gemeinsamer Entscheidung dennoch Medikamente bevorzugt werden, sollen nur Sertralin, Paroxetin oder Venlafaxin angeboten werden. Benzodiazepine sollen nicht eingesetzt werden: Sie gelten als unwirksam für Behandlung und Prävention, während Risiken wie ungünstigere Therapieergebnisse, Aggressionen, Depressionen, Substanzgebrauch und ein höherer Schweregrad überwiegen können.

Psychologisches Debriefing sollte innerhalb von 1–2 Tagen bis etwa 2–3 Wochen nach einem Trauma durch ein Entlastungsgespräch einer PTBS vorbeugen. Übersichtsstudien fanden jedoch keinen Nutzen und weisen darauf hin, dass es Erinnerungen sogar verstärken kann. Die American Psychological Association bewertete die Methode 2017 als nicht durch Studien gestützt und potenziell schädigend.