Dissoziation (Psychologie)

Begriff und Einordnung

Dissoziation bezeichnet das teilweise bis vollständige Auseinanderfallen psychischer Funktionen, die normalerweise zusammenhängen. Psychologisch ist damit die „Auflösung einer geordneten Vorstellungsverbindung oder eines normalerweise vorhandenen Bewusstseinszusammenhangs“ gemeint. Betroffen sein können besonders Wahrnehmung, Bewusstsein, Gedächtnis, Identität und Motorik, manchmal auch Körperempfindungen wie Schmerz oder Hunger.

Dissoziative Phänomene bilden ein Kontinuum: Leichte Symptome erlebt nahezu jeder Mensch mindestens einmal im Leben. Schwere und anhaltende Symptome können Leiden und Beeinträchtigungen verursachen und werden dann als dissoziative Störungen bezeichnet. Ein gemeinsames Merkmal der im ICD-10 beschriebenen Störungen ist, dass keine körperliche Krankheit nachgewiesen werden kann, die die Symptome erklärt.

Die ICD-10 ordnet diese Störungen vor allem unter F44 ein, die ICD-11 unter 6B60 bis 6B6Z. Dazu gehören unter anderem Störungen mit neurologischen Symptomen, Amnesie, Trance- und Besessenheitsstörungen, Identitätsstörungen sowie Depersonalisations-Derealisationsstörung.

Häufigkeit und Abgrenzung

Die Lebenszeitprävalenz, also der Anteil von Menschen, die im Lauf ihres Lebens betroffen sind, beträgt für schwerwiegende dissoziative Symptome in der Allgemeinbevölkerung 2 bis 4 %. Bei ambulanten psychiatrischen Patienten liegt sie bei etwa 15 %, bei stationären psychiatrischen Patienten bei bis zu 30 %. Die Häufigkeit der Symptome nimmt generell mit zunehmendem Alter ab.

Eine dissoziative Lähmung oder Parese ist ein vollständiger oder teilweiser Verlust der Bewegungsfähigkeit im Rahmen einer dissoziativen Bewegungsstörung. Sie kann einzelne Körperglieder oder den ganzen Körper betreffen. Koordinationsstörungen zeigen sich besonders an den unteren Extremitäten, beispielsweise als Ataxie. Dabei ist keine körperliche Erkrankung nachweisbar.

Der Begriff Dissoziation wird in der Neurologie auch anders verwendet, etwa für die Aufhebung koordinierter Augenbewegungen. Dies ist von den psychischen dissoziativen Störungen zu unterscheiden.

Amnesie, Fugue, Stupor und Trance

Bei dissoziativer Amnesie (ICD-11 6B61, ICD-10 F44.0) fehlen Erinnerungen an die eigene Vergangenheit ganz oder teilweise, vor allem an belastende oder traumatische Ereignisse. Der Gedächtnisverlust geht über gewöhnliche Vergesslichkeit hinaus, etwa weil er länger dauert oder stärker ausgeprägt ist. Sein Umfang kann schwanken. Typischerweise tritt die Störung nach einem kürzlich erlebten traumatischen oder stressigen Ereignis auf.

Eine dissoziative oder psychogene Fugue (F44.1) ist ein unerwartetes Weggehen aus der gewohnten Umgebung, etwa von Zuhause oder vom Arbeitsplatz. Die Reise wirkt nach außen normal organisiert, und die Selbstversorgung bleibt weitgehend erhalten. Gleichzeitig besteht eine teilweise oder vollständige Amnesie für die Vergangenheit. Nach DSM-IV gehört außerdem Verwirrung über die eigene Identität oder selten die Annahme einer neuen Identität dazu. Eine Fugue kann einige Stunden bis mehrere Monate dauern.

Beim dissoziativen Stupor (F44.2) sind willkürliche Bewegungen, Sprache und die normale Reaktion auf Licht, Geräusche oder Berührung vermindert oder fehlen. Ein dissoziativer Trancezustand (F44.3) ist eine vorübergehende Bewusstseinsveränderung: Das Gefühl der persönlichen Identität geht verloren, das Bewusstsein ist eingeengt, und Bewegungen, Haltungen oder Gesprochenes wiederholen sich oft. Bei einer Besessenheitstrance wird vorübergehend eine neue Identität angenommen, die einem Geist oder einer Gottheit zugeschrieben wird. Krankhafte Trancezustände kommen auch in Kulturen mit religiösen Tranceriten vor und werden dort von normaler Trance unterschieden.

Bewegungs-, Anfalls- und Wahrnehmungssymptome

Dissoziative oder psychogene Bewegungsstörungen (F44.4) umfassen den Verlust oder die Einschränkung von willkürlicher Bewegung und Sprache sowie Koordinationsstörungen, Ataxie oder die Unfähigkeit, ohne Hilfe zu stehen. In neurologischen Abteilungen machen sie 2,6 bis 25 % der Bewegungsstörungen aus. Von diesen psychogenen Bewegungsstörungen entfallen 32,8 % auf Tremor, je 25 % auf Dystonie und Myoklonie, 6,1 % auf Parkinsonismus und 10,9 % auf Gangstörungen.

Dissoziative Krampfanfälle (F44.5) sind plötzliche, unerwartete krampfartige Bewegungen, die epileptischen Anfällen ähneln können. Anders als dort kommt es nicht zum Bewusstseinsverlust; möglich ist jedoch ein stupor- oder tranceähnlicher Zustand. Zungenbiss, schwere Hämatome, Sturzverletzungen und Urininkontinenz kommen nur selten vor. Der klassische Arc de cercle gehört zu diesen Anfällen.

Bei dissoziativen Sensibilitäts- und Empfindungsstörungen (F44.6) geht die normale Hautempfindung teilweise oder vollständig verloren, örtlich oder am ganzen Körper. Auch Seh-, Hör- oder Riechvermögen können betroffen sein. Diese Störung ist nicht mit der dissoziierten Sensibilitätsstörung als neurologischem Symptom verwandt.

Weitere Formen und Diagnostik

Zu den weiteren Formen zählen das Ganser-Syndrom oder Vorbeiantworten (F44.80) sowie die dissoziative Identitätsstörung. Bei ihr bestimmen zwei oder mehr wesentlich unterschiedliche Persönlichkeitszustände abwechselnd das Verhalten derselben Person. Sie ist im ICD-11 als 6B64 und im ICD-10 als F44.81, multiple Persönlichkeit(sstörung), aufgeführt.

Depersonalisation bedeutet eine veränderte Selbstwahrnehmung: Betroffene fühlen sich im eigenen Körper fremd oder beobachten sich von außen, reagieren aber angemessen auf ihre Umwelt. Auch Sinneswahrnehmungen sowie Hunger- und Durstgefühle können gestört sein. Bei Derealisation erscheint die Umwelt wegen eines Unwirklichkeitsgefühls fremd oder verändert. Beide treten selten isoliert auf, sondern meist als Symptome anderer Störungen, etwa bei Panikattacken. Autoskopie beschreibt die Sicht auf den eigenen Körper von außen oder als gedoppelten Körper.

Die Diagnostik nutzt Selbst- und Fremdbeurteilungsverfahren. Zur Selbstbeurteilung gehören Dissociative Experience Scale (DES) beziehungsweise Fragebogen zu dissoziativen Symptomen (FDS), Impact of Event Scale (IES), Cambridge Depersonalization Scale (CDS, 30 Fragen) und Dissoziations-Spannungs-Skala (DSS, 21 Fragen). Fremdbeurteilungen sind unter anderem SCID-5-CV, AMDP-DK, Dissociative Disorders Interview Schedule (DDIS), Heidelberger Dissoziationsinventar (HDI) und CADSS; letztere hat 19 Fragen zur Selbst- und 5 zur Fremdbeurteilung.

Ursachen, Gehirn und Behandlung

Bildgebende Verfahren fanden bei Gruppendaten von Menschen mit dissoziativen Symptomen funktionelle und anatomische Abweichungen im Gehirn, unter anderem bei Verbindungen zur Amygdala. Nach einer Hypothese von 2016 hängen Symptome mit Abweichungen der Ruhe-Aktivität innerhalb und zwischen zentralen Hirnnetzwerken zusammen, die für höhere kognitive Prozesse wichtig sind.

Die Auslösung wird von mehreren Faktoren beeinflusst; eine Zwillingsstudie spricht für eine erbliche Komponente. Eine verbreitete fachliche Ansicht sieht schwere dissoziative Symptome oft als Folge traumatischer Kindheitserlebnisse, besonders sexuellen Missbrauchs. Metaanalysen zeigen Korrelationen mit Kindheitstraumata und Traumafolgestörungen. Ein dissoziativer Stupor während eines traumatischen Ereignisses gilt als besonderer Risikofaktor für eine spätere PTBS. Von Personen mit traumatischem Erlebnis zeigten 8 % dissoziative Symptome; 90 % der Menschen mit mindestens einem schweren Symptom hatten eine traumatische Erfahrung, gegenüber 2 % ohne solche Erfahrung. Ein Trauma gilt deshalb als wichtig, aber nicht als hinreichend; auch posttraumatischer Stress und verminderte Affektregulation können bedeutsam sein.

Das konkurrierende Fantasy Model verweist auf Zusammenhänge mit Fantasiebegabung und Suggestibilität und nimmt an, angebliche Traumata könnten in Psychotherapien als „Pseudo-Erinnerungen“ entstehen. Umstritten ist auch die Bedeutung von Hypnotisierbarkeit, Verträumtheit und Neigung zu Phantasien.

Behandlungen sind grundsätzlich psychotherapeutisch. Sie gelten als Erfolg versprechend und sind oft nötig, weil spontane Besserungen nicht erwartet werden und ein erhebliches Verschlechterungsrisiko besteht.