Medizinethik

Grundidee und Werte

Medizinethik oder Medizinische Ethik befasst sich mit den sittlichen Normen, die im Gesundheitswesen gelten sollen. Sie entstand aus der ärztlichen Ethik, betrifft heute aber nicht nur Ärztinnen und Ärzte, sondern alle im Gesundheitswesen tätigen Personen, Institutionen und Organisationen sowie die Patientinnen und Patienten. Nahestehende Bereiche sind Medical Humanities und Bioethik.

Als grundlegende Werte gelten heute das Wohlergehen des Menschen, das Verbot zu schaden („Primum non nocere“), das Recht der Patientinnen und Patienten auf Selbstbestimmung, also das Prinzip der Autonomie, und allgemeiner das Prinzip der Menschenwürde. Medizinethik wird besonders wichtig, wenn medizinisches Können, persönliche Rechte, gesellschaftliche Interessen und knappe Ressourcen miteinander in Konflikt geraten.

Häufig diskutierte Themen sind Schwangerschaftsabbruch und der Anfang des menschlichen Lebens, Reproduktionsmedizin, Sterbebegleitung, Organtransplantation, Gentherapie und Stammzelltransplantation. Mit solchen Fragen beschäftigen sich unter anderem Ethikräte und das Deutsche Referenzzentrum für Ethik in den Biowissenschaften. Solche Institutionen entstanden auch vor dem Hintergrund schwerer historischer Fehlentwicklungen der Medizin, etwa Eugenik und Krankenmorde in der Zeit des Nationalsozialismus.

Historische Entwicklung und Institutionen

In vielen Kulturen gab es feierliche Selbstverpflichtungen von Ärzten. In Europa ist besonders der Eid des Hippokrates aus dem 4. Jahrhundert v. Chr. bekannt. Er wurde im Genfer Ärztegelöbnis in den Fassungen von 1948, 1968, 1983 und 2017 zeitgemäß neu formuliert. Im Mittelalter beruhte medizinische Ethik vor allem auf theologischer Ethik; christliche Nächstenliebe und Barmherzigkeit waren wichtig, während die Scholastik christliche Theologie und aristotelische Philosophie zu verbinden suchte.

Als Begründer der heutigen Medizinethik gilt der englische Arzt Thomas Percival. Er veröffentlichte 1803, ein Jahr vor seinem Tod, das Werk „Medical Ethics“ und prägte damit auch den Begriff.

Nach 1945 zeigte sich, dass ein ärztliches Berufsethos allein nicht ausreicht, um Missbrauch ärztlichen Wissens zu verhindern. Beispiele waren Euthanasie-Programme und Menschenversuche im Nationalsozialismus, japanische Experimente mit Kriegsgefangenen, der Missbrauch der Psychiatrie in der Sowjetunion und bestimmte Forschungsexperimente in den USA. Beim Nürnberger Ärzteprozess wurde 1947 der Nürnberger Kodex formuliert. Er bildet eine Grundlage für notwendige und ethisch vertretbare medizinische Versuche mit Menschen. 1964 verabschiedete der Weltärztebund die Deklaration von Helsinki zu ethischen Grundsätzen für die medizinische Forschung am Menschen; sie wurde mehrfach aktualisiert, zuletzt 2013.

In Deutschland entstanden in den 1980er Jahren Ethikkommissionen für humanmedizinische Forschung an medizinischen Fakultäten oder Landesärztekammern. Sie prüfen Forschungsvorhaben nach gesetzlichen Vorschriften und Berufsordnungen, sind beratende Gremien und werden nur auf Antrag tätig. Die Bundesärztekammer richtete 1995 eine Zentrale Ethikkommission ein. Seit 2001 gibt es den Deutschen Ethikrat als politikberatendes Gremium für den zivilgesellschaftlichen Diskurs. An Hochschulen ist Medizinethik ein eigenes Forschungs- und Lehrfach; im Juni 2019 gab es an 20 deutschen Universitäten entsprechende Lehrstühle. Seit 1997 hatte sich die Zahl der Standorte und Professuren etwa verfünffacht. In der Zahnmedizin befasst sich ein Arbeitskreis Ethik in der Deutschen Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde mit ethischen Grundregeln.

Die vier Prinzipien

Tom Lamar Beauchamp und James F. Childress entwickelten in „Principles of Biomedical Ethics“ eine einflussreiche Prinzipienethik. Sie beruht auf vier medizinethischen Grundprinzipien: Respekt vor der Autonomie des Patienten, Schadensvermeidung, Fürsorge und Gerechtigkeit. Ausgangspunkt ist die Alltagsmoral, also verbreitete moralische Überzeugungen, die in ethische Begründung und Entscheidungsfindung einbezogen werden.

Die Prinzipien sind bewusst allgemein formuliert. Dadurch lassen sie im konkreten Fall Raum für Interpretation, Abwägung und Priorisierung. Zuerst wird jedes Prinzip auf den Einzelfall ausgelegt; das heißt Interpretation. Danach wird geprüft, ob die Prinzipien miteinander harmonieren oder in Konflikt stehen. Bei einem Konflikt müssen sie gewichtet werden.

Der Ansatz unterscheidet sich von umfassenden ethischen Theorien wie Utilitarismus, Kantischer Ethik oder kontraktualistischen Ethiken. Beauchamp und Childress konzentrieren sich auf „mittlere“ Prinzipien, die mit verschiedenen Moraltheorien vereinbar sein sollen. Sie knüpfen an William David Ross’ Idee der Prima-facie-Pflicht an. Außerdem greifen sie John Rawls’ Idee des Überlegungsgleichgewichts auf, geben den moralischen Alltagsüberzeugungen aber einen besonders hohen Stellenwert. Ethische Theorie und moralische Praxis stehen dadurch in Wechselwirkung: Die Theorie gibt Orientierung, muss sich aber in der Praxis bewähren.

Autonomie bedeutet, dass Patientinnen und Patienten Entscheidungsfreiheit, Selbstbestimmungsfähigkeit und Förderung ihrer Entscheidungsfähigkeit zustehen. Dazu gehören informierte Einwilligung vor diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen, sorgfältige Aufklärung und die Berücksichtigung von Willen, Wünschen, Zielen und Wertvorstellungen. Zwang und Manipulation sollen unterbleiben.

Schadensvermeidung, englisch non-maleficence, fordert, schädliche Eingriffe zu unterlassen. Dabei müssen Nutzen und Risiko sowie individuelle Werte beachtet werden. Das entspricht dem Grundsatz „primum non nocere“. Besonders bei stark eingreifenden Therapien, etwa Chemotherapie, kann schwer zu entscheiden sein, was hilft und was eher schadet.

Fürsorge, englisch beneficence, verpflichtet Behandelnde zu aktivem Handeln, das Leben, Gesundheit und Lebensqualität der Patientin oder des Patienten fördert. In der traditionellen ärztlichen Ethik steht „Salus aegroti suprema lex“ im Vordergrund; in der Prinzipienethik stehen jedoch alle vier Prinzipien auf gleicher Stufe. Fürsorge kann daher mit Autonomie oder Schadensvermeidung in Konflikt geraten.

Gerechtigkeit verlangt eine faire und angemessene Verteilung von Gesundheitsleistungen unter Beachtung der Ressourcen. Gleiche Fälle sollen gleich behandelt werden. Ungleichbehandlungen brauchen moralisch relevante Gründe und dürfen nicht auf Nationalität, Geschlecht, Alter, Wohnort, Religion, sozialer Stellung, früherem Verhalten, Straftaten oder Beruf beruhen. Entscheidungen müssen sachlich begründet, transparent und fair sein.

Arzt und Patient

Die Arzt-Patient-Beziehung ist durch eine Asymmetrie der Kompetenzen geprägt: Ärztinnen und Ärzte wissen im Bereich Krankheit in der Regel mehr als Patientinnen und Patienten. Daraus entsteht die ethische Frage, wie Fachleute mit diesem Wissensvorsprung umgehen sollen.

Im Paternalismus entscheidet der Arzt für den Patienten. Das kann medizinisch gut gemeint sein, verletzt aber möglicherweise das Selbstbestimmungsrecht. Das Gegenmodell ist das Autonomie- oder Kundenmodell, in dem der Arzt eher als Dienstleister handelt. Hier besteht die Gefahr, dass medizinisch ratsame Maßnahmen unterbleiben und langfristig negative Folgen für die Gesundheit entstehen.

Als Lösung wird ein Partnerschafts- oder Beratungsmodell beschrieben. Danach hat der Arzt die Pflicht, über alle Möglichkeiten aufzuklären, und darf grundsätzlich keinen Eingriff ohne Zustimmung des Patienten vornehmen. Grundlage sind informierte Einwilligung, englisch informed consent, und partizipative Entscheidungsfindung, englisch shared decision making. Dieses Vorgehen respektiert die Selbstbestimmung, ist aber zugleich besonders zeitaufwendig.

Lebensanfang, Fortpflanzung und Genetik

Beim Schwangerschaftsabbruch geht es um die gewollte vorzeitige Beendigung einer Schwangerschaft, bei der der menschliche Fötus den Eingriff nicht überlebt. Das Thema ist umstritten, weil religiöse und ethische Vorstellungen, gesellschaftliche Ansprüche und das Selbstbestimmungsrecht der Frau miteinander in Konflikt stehen. Zentrale Fragen lauten, ob und ab wann ein Fötus ein Recht auf Leben hat, wie weit die Frau selbst entscheiden darf, ob der Partner mitreden darf, ob die Umstände der Entstehung der Schwangerschaft relevant sind und ob die Lebensumstände der Frau eine Rolle spielen sollen.

Pränataldiagnostik bedeutet diagnostische Untersuchungen am Fötus im Mutterleib und an der schwangeren Frau. Wie beim Schwangerschaftsabbruch stellt sich die Frage nach dem moralischen Status des Fötus. Zusätzlich wird gefragt, ob solche Untersuchungen den Wert behinderter Menschen in der Gesellschaft herabsetzen oder Druck auf werdende Eltern ausüben, Untersuchungen durchführen zu lassen, obwohl sie dies nicht wollen.

Präimplantationsdiagnostik, kurz PID, ist eine Methode der medizinisch unterstützten Fortpflanzung. Dabei wird das Erbgut eines Embryos vor der Einsetzung in die Gebärmutter untersucht und auf mögliche Chromosomen-Schäden getestet. PID setzt eine In-vitro-Fertilisation voraus, also eine Befruchtung der Eizelle „im Glas“ außerhalb des weiblichen Körpers. Meist werden mehrere Eizellen befruchtet, um die Chance auf eine erfolgreiche Befruchtung zu erhöhen. Ethisch umstritten ist, dass PID eine gezielte Selektion nach genetischen Eigenschaften ermöglicht. In den meisten Ländern unterliegt sie strengen gesetzlichen Regelungen. In der Schweiz darf sie nur wegen Unfruchtbarkeit oder wegen der Gefahr einer schweren vererbbaren Krankheit durchgeführt werden. Wichtige Fragen sind, ob PID Menschenwürde verletzt, behinderte Menschen diskriminiert, zu stark in die Natur eingreift oder ein Schritt in Richtung „Designerbabies“ ist.

Bei der Stammzelltransplantation werden Stammzellen von einem Spender auf einen Empfänger übertragen. Sie kann Leben retten, ist aber mit Risiken für beide verbunden. Gentherapie soll Krankheiten behandeln, indem defekte Gene ersetzt werden. Passende Nukleinsäuren werden in kranke Körperzellen eingefügt und anstelle des defekten Gens in die DNA integriert, damit fehlende Proteine wieder hergestellt werden können. In vielen Ländern darf Gentherapie nur in somatischen Zellen durchgeführt werden, damit neue genetische Informationen nicht an Kinder vererbt werden. Ethisch problematisch sind unklare Langzeitfolgen, Risiken falscher Integration in die DNA und die Grundfrage, ob man das Erbgut eines Menschen verändern darf.

Sterben, Transplantation und Leistungssteigerung

Bei Sterbehilfe und Euthanasie geht es um Entscheidungen am Lebensende. Der Begriff Euthanasie wird im Deutschen wegen seiner Verwendung durch die Nationalsozialisten von vielen vermieden. Unterschieden wird zwischen aktiver, passiver und indirekter Sterbehilfe sowie Beihilfe zum Suizid. Aktive Sterbehilfe ist die gezielte Tötung zur Leidensverkürzung durch einen Arzt oder Dritten; sie ist in vielen Staaten verboten, in Belgien und den Niederlanden aber unter bestimmten Voraussetzungen als Tötung auf Verlangen erlaubt. Passive Sterbehilfe bedeutet Verzicht auf lebenserhaltende Maßnahmen oder deren Abbruch; das Behandlungsziel wird von Heilung auf Palliation, also Förderung des Wohlbefindens, verlagert. Indirekte Sterbehilfe bedeutet Schmerzlinderung unter Inkaufnahme einer möglichen Verkürzung der Lebenserwartung, etwa durch hohe Dosen Morphium. Bei der Beihilfe zum Suizid erhält der Patient eine tödliche Substanz, die er selbst einnimmt; in der Schweiz ist dies grundsätzlich nicht strafbar, außer aus selbstsüchtigen Beweggründen.

Ethisch ist besonders umstritten, ob und wann das Ziel der Heilung zugunsten des aktuellen Wohlbefindens zurücktreten darf. Passive und indirekte Sterbehilfe werden in der Medizin größtenteils bejaht, aktive Sterbehilfe bleibt kontrovers. Gegner betonen, dass medizinische und psychologische Hilfe Sterbewünsche verhindern soll und dass Sterbehelfer in Interessenkonflikte geraten können. Befürworter verweisen auf unerträgliches Leiden, fehlende Heilungsaussicht und das Selbstbestimmungsrecht.

Organtransplantation ist die Verpflanzung organischer Körperteile oder Körpergewebe. Sie kann Leben retten oder die Lage dauerhaft geschädigter Patienten verbessern. Unterschieden werden Organentnahme und Organspende sowie Lebend- und Totenspende. Ethische Fragen betreffen das Hirntodkriterium, die gerechte Verteilung von Organen, Xenotransplantation, also Transplantation von Tier zu Mensch, Zustimmungslösung, Widerspruchslösung oder Organspendepflicht, Entscheidungszuständigkeit, Anspruch auf Organe, Religionsfreiheit und Persönlichkeitsrechte beschränkt urteilsfähiger Personen. Einigkeit besteht darin, dass kommerzieller Organhandel und gewaltsame Organentnahme ethisch verwerflich sind.

Neuro-Enhancement bezeichnet die Einnahme psychoaktiver Substanzen zur geistigen Leistungssteigerung, auch „Hirndoping“ genannt. Unterschieden werden illegale Stimulanzien, verschreibungspflichtige Stimulanzien und Nicht-Stimulanzien sowie frei verfügbare Stimulanzien und Nicht-Stimulanzien. Häufig werden Wiederaufnahmehemmer wie MPH genannt, die präsynaptische Transporter blockieren und dadurch Neurotransmitter länger in hoher Konzentration wirken lassen. Mögliche Vorteile sind kurzfristig bessere Konzentration, Effizienz, motorische Fähigkeiten, Fokus und Kreativität. Gefahren sind Abhängigkeit, Entzugserscheinungen, Gefühlstiefs bis hin zu Depressionen, Stimmungsschwankungen und fehlende langfristige Verbesserung. Ethisch erschweren Wettbewerbsdruck, unbekannte Langzeitnebenwirkungen und die Abwägung von Nutzen und Risiko ein klares Urteil.