Zirkumzision

Begriff, Verbreitung und Bedeutung

Zirkumzision, auch männliche Beschneidung, bedeutet vor allem die vollständige Entfernung der männlichen Vorhaut; heute wird häufig auch eine teilweise Entfernung so bezeichnet. Sie zählt weltweit zu den häufigsten körperlichen Eingriffen. Meist geschieht sie aus religiösen oder kulturellen Gründen, seltener wegen einer medizinischen Indikation. Schätzungsweise 33 % bis 39 % der männlichen Weltbevölkerung sind beschnitten.

In manchen Gesellschaften ist sie ein Initiationsritual: Der Jugendliche soll dadurch in die Gemeinschaft erwachsener Männer aufgenommen werden. Die Ursprünge des Brauchs sind weitgehend ungeklärt. Frühe Überlieferungen weisen auf Gruppen in trockenen, wüstenähnlichen Regionen hin. Die älteste bekannte bildliche Darstellung einer Beschneidung stammt aus der Mastaba des Anchmahor in Sakkara und wird auf etwa 2300 v. Chr. datiert.

Religionen und kulturelle Praxis

Im Judentum ist die Brit Mila ein Bundeszeichen zwischen Gott und den Israeliten. Nach Gen 17,10–14 EU soll jeder jüdische Junge am achten Tag nach der Geburt beschnitten werden. Den Eingriff führt ein dafür ausgebildeter Mohel aus; umstritten ist unter gläubigen Juden, ob er mit oder ohne Betäubung erfolgen soll. In Israel fanden nach Angaben des Oberrabbinats 2011 etwa 60.000 Beschneidungen statt. Der Anteil nicht beschnittener jüdischer Söhne wurde auf 2 % geschätzt; Gegner nannten 3 % jüdische Israelis, die ihre Söhne nicht beschnitten hätten oder dies nicht wollten.

Im frühen Christentum wandte sich Paulus von Tarsus gegen eine Beschneidungspflicht für nichtjüdische Christen. Entscheidend sei die „Beschneidung des Herzens“, also Glaube und Handeln, nicht der körperliche Eingriff. Deshalb verschwand die Beschneidung im Christentum fast vollständig und wurde meist durch die Taufe ersetzt. Einige Kirchen, darunter die koptisch-, äthiopisch- und eritreisch-orthodoxen Kirchen, praktizieren sie weiter.

Der Koran erwähnt die Beschneidung nicht ausdrücklich. Sie wird im Islam jedoch meist als Teil der Sunna und als Zeichen der Religionszugehörigkeit verstanden; Hadithe ordnen sie der Fitra, der natürlichen Veranlagung, zu. Sie erfolgt gewöhnlich im Kindesalter, bis 13 Jahre, in manchen Ländern wie der Türkei später und oft im Rahmen eines Familienfests (Sünnet). Im Jesidentum gehört die Sinet oder Sunet im Alter von 14 Jahren zu den traditionellen Übergangsriten.

Historisch wurde die medizinisch nicht notwendige Beschneidung im 18. und 19. Jahrhundert in Europa und besonders im viktorianischen England auch fälschlich als Mittel gegen Masturbation propagiert. Mit dem Rückgang solcher Vorstellungen und der fehlenden Kostenübernahme sanken die Raten unter anderem in Großbritannien, Kanada und Australien.

Durchführung, Formen und medizinische Gründe

Bei der verbreiteten Operation wird die Vorhaut zirkulär mit einem Skalpell entfernt. Der Eingriff dauert etwa 15 Minuten; die Wundränder werden meist mit selbstauflösendem Nahtmaterial verschlossen. Die Wunde heilt in der Regel innerhalb von zwei Wochen. Drei Wochen lang soll auf Geschlechtsverkehr verzichtet werden. Bei Neugeborenen können örtliche Betäubungsverfahren wie der Dorsal Penile Nerve Block (DPNB) eingesetzt werden. Eine Metaanalyse von 2001 bewertete ihn als die wirksamste der untersuchten Methoden, ohne dass Schmerzen vollständig ausgeschaltet würden. Für die operative Behandlung einer Phimose verlangen deutsche kinderchirurgische Leitlinien eine Narkose zusätzlich zu einer Leitungsanästhesie.

Klemmenverfahren wie Gomco Clamp und Plastibell werden besonders in den USA bei Säuglingen verwendet. Bei Plastibell wird ein Plastikring angebracht; die abgebundene Vorhaut fällt nach einigen Tagen ab. Wird der Ring zu früh entfernt, kann die Wunde aufplatzen und eine erneute Naht oder Entzündungen nach sich ziehen. Bei der jüdischen Brit Mila schneidet der Mohel die Vorhaut ab, entfernt das innere Vorhautblatt und saugt traditionell Blut aus der Wunde; hierfür kann ein Glasröhrchen oder der Mund verwendet werden.

Die Stile unterscheiden sich nach Narbenlage und Straffheit: „low“ bedeutet eine Narbe nahe der Eichel, „high“ eine weiter am Schaft; „loose“ lässt mehr bewegliche Haut, „tight“ wenig oder keinen Bewegungsspielraum. Bei einer radikalen Zirkumzision liegt die Eichel auch im nicht erigierten Zustand frei. Teilentfernungen können zu einer Narbenphimose führen und dann eine weitere, radikalere Operation erforderlich machen.

Eine medizinische Indikation besteht nach europäischer Leitlinie unter anderem bei narbiger Phimose, Lichen sclerosus et atrophicus, Morbus Zoon, therapieresistentem Lichen ruber planus, wiederkehrender Bowenoider Papulose und Peniskarzinom. Bei Kindern ist eine enge Vorhaut meist eine normale physiologische Phimose und kann konservativ mit Corticoidsalben oder durch Erweiterungsplastik behandelt werden. Bei nicht reponierbarer Paraphimose wird eine dorsale Inzision empfohlen, nicht die Zirkumzision. Gegenanzeigen sind unter anderem Hypospadie oder Penishypoplasie, Blutgerinnungsstörungen, Herzerkrankungen, akute Infektionen, Entzündungen, Nekrosen und ein buried penis.

Mögliche Vorbeugung und ihre Grenzen

Befürworter führen hygienische und vorbeugende Vorteile an. Die Vorhautentfernung ersetzt jedoch weder Genitalhygiene noch Safer Sex. Ob sie als Routineeingriff empfohlen werden soll, ist umstritten und muss laut Artikel gegen Grundhäufigkeiten der Krankheiten, Komplikationsrisiken und andere Präventionsmöglichkeiten abgewogen werden.

Das Risiko eines Harnwegsinfekts bei gesunden Jungen liegt bei etwa 1 %. Eine Cochrane-Metaanalyse von 2012 fand keine validen randomisierten kontrollierten Studien, die einen schützenden Effekt der Beschneidung belegen; eine frühe rituelle Beschneidung könne das Risiko sogar erhöhen. Die S2k-Leitlinie hält sie nur bei wiederkehrenden Harnwegsinfekten zusammen mit einer höhergradigen angeborenen Anomalie des harnableitenden Systems für sinnvoll.

Für heterosexuelle Männer mit HIV-infizierten Partnern ergab eine Cochrane-Metaanalyse 2009 aus Studien in Kenia, Uganda und Südafrika eine Senkung des relativen HIV-Infektionsrisikos um bis zu 66 %. Die WHO empfahl 2007, freiwillige medizinische männliche Beschneidung als zusätzliches Mittel in Anti-Aids-Strategien aufzunehmen. Das Risiko bleibt aber bestehen; Kondome, Treue oder Enthaltsamkeit werden nicht ersetzt. Andere Untersuchungen stellten den Zusammenhang in Frage oder fanden bei Beschnittenen höhere HIV-Raten. Für Männer, die Sex mit Männern haben, wird ein möglicher Schutzeffekt als wahrscheinlich niedrig eingeschätzt; für Partnerinnen HIV-infizierter Männer wurde kein Schutz belegt.

Für sexuell übertragbare Krankheiten insgesamt wurde kein signifikanter Einfluss festgestellt. Studien zu Syphilis und Herpes ergaben widersprüchliche Ergebnisse; für Gonorrhoe und Chlamydiose zeigte sich kein Hinweis auf Schutz. HPV wird auch über Penisschaft, Eichel, Hodensack und Urin übertragen. Die Leitlinie betont, dass Beschneidung eine HPV-Übertragung nicht verhindert; die HPV-Impfung dient der Prävention.

Peniskarzinom ist selten und betrifft meist Männer über 50 Jahre. Eine Phimose ist ein wichtiger Risikofaktor. Eine Metaanalyse von 2011 fand bei beschnittenen Männern ein geringeres Risiko für invasives Peniskarzinom. Die S2k-Leitlinie empfiehlt dennoch keine pauschale Beschneidung im Kindesalter zur Vorbeugung: Statistisch wären mehr als 320.000 Zirkumzisionen nötig, um ein Karzinom zu verhindern.

Sexualität, Risiken und umstrittene Folgen

Durch die Entfernung der stark innervierten Vorhaut und möglicherweise des Frenulums sowie durch die freiliegende Eichel kann die Sensibilität des Penis abnehmen; auch die Reibungsmechanik beim Vaginalverkehr verändert sich. Welche Folgen dies für sexuelles Erleben und Zufriedenheit hat, wird wissenschaftlich kontrovers beurteilt. Eine belgische Befragung von 1.059 unbeschnittenen und 310 beschnittenen Männern berichtete geringeren sexuellen Genuss und geringere Orgasmusintensität bei Reizung der Eichel. In einer Befragung von 138 erst nach dem 20. Lebensjahr beschnittenen, vorher sexuell aktiven Männern empfanden 48 % Masturbation danach als weniger lustvoll, 8 % als lustvoller und 44 % unverändert; das Studiendesign wurde kritisiert.

Bei Studien zu Geschlechtsverkehr und Partnerinnen gibt es gegensätzliche Ergebnisse. Dänische und belgische Befragungen berichteten unter anderem höhere Risiken für Anorgasmie oder eine geringere Orgasmusintensität. In einer ugandischen Studie blieb die Zufriedenheit der beschnittenen Männer fast gleich; 97,1 % der befragten Partnerinnen berichteten keine Veränderung oder eine Verbesserung. Eine Übersichtsarbeit von 2019 bewertete die Evidenz zur sexuellen Zufriedenheit von Frauen als komplex und unentschieden; für Subsahara-Afrika sei sie nach männlicher Beschneidung nicht verringert.

Die Komplikationsrate wird je nach Definition sehr unterschiedlich angegeben: zwischen 0,06 % und 55 % oder zwischen 2 % und 10 %. Mögliche akute Folgen sind Schmerzen, Blutungen, Infektionen, Wundschmerz und Schmerzen beim Urinieren. Meatusstenose, eine Verengung der Harnröhrenöffnung, zählt besonders nach Säuglingsbeschneidung zu den häufigen Komplikationen; Studien nennen Raten um 10 %. Weitere Folgen können Hautbrücken, Narbenprobleme, Nekrosen und extrem selten versehentliche Teilamputationen der Eichel oder des Penis sein. Beim orthodox-jüdischen Metzitzah B'peh wurden in den USA HSV-1-Infektionen, Hirnschäden und Todesfälle berichtet. Todesfälle nach neonatalen oder rituellen Beschneidungen kommen vor; ihre genaue ursächliche Zuordnung ist teils unsicher.

Auch psychische Folgen werden diskutiert. Studien und Befragungen berichteten etwa möglichen Stress, Traumata, geringeres Selbstwertgefühl oder geringere emotionale Stabilität; diese Aussagen gehören zur umstrittenen Forschungslage.

Kontroverse und rechtliche Regelungen

Bei einwilligungsfähigen Erwachsenen gilt die Beschneidung grundsätzlich nicht als ethisches Problem. Bei Kindern steht das Recht auf körperliche Unversehrtheit einerseits den religiösen, kulturellen und erzieherischen Rechten der Eltern andererseits gegenüber. Kritiker lehnen medizinisch nicht erforderliche Eingriffe ab, weil sie irreversibel sind und das Kind nicht selbst einwilligen kann. Befürworter verweisen auf Religionsfreiheit, kulturelle Identität, die UN-Kinderrechtskonvention sowie eine nach ihrer Auffassung weniger belastende Durchführung im frühen Alter. Die wissenschaftlich widerlegte Annahme, Babys empfänden wenig Schmerz, darf dabei keine unzureichende Schmerzbehandlung rechtfertigen.

Die männliche Beschneidung wird rechtlich und moralisch anders behandelt als weibliche Genitalverstümmelung. Schwere Formen weiblicher Genitalverstümmelung haben unbestritten sehr negative Folgen. Einige Autoren kritisieren jedoch, dass weniger umfassende Eingriffe bei Mädchen generell verboten werden, während die Beschneidung von Jungen erlaubt sein kann; andere betonen die Unterschiede in Umfang und Folgen.

In Deutschland stufte das Landgericht Köln die Zirkumzision am 7. Mai 2012 als Körperverletzung ein, sprach den Arzt wegen eines unvermeidbaren Verbotsirrtums aber frei. Die anschließende Debatte führte zu § 1631d BGB. Seit dem 28. Dezember 2012 dürfen Sorgeberechtigte in eine medizinisch nicht erforderliche Beschneidung eines nicht einsichts- und urteilsfähigen Jungen einwilligen, wenn sie nach den Regeln der ärztlichen Kunst durchgeführt wird und das Kindeswohl nicht gefährdet ist. In den ersten sechs Monaten dürfen unter bestimmten Voraussetzungen auch besonders ausgebildete, von einer Religionsgesellschaft vorgesehene Nichtärzte den Eingriff vornehmen. Gesetzliche Krankenkassen tragen die Kosten nur bei medizinischer Notwendigkeit.

Andere Staaten regeln unterschiedlich: Schweden verlangt seit 2001 grundsätzlich einen approbierten Arzt und Anästhesie; bei Jungen bis zwei Monaten sind zugelassene andere befähigte Personen möglich. In Großbritannien, Kanada und Australien sanken Raten nach fehlender Kostenübernahme deutlich. In den USA ist die Praxis regional unterschiedlich; die AAP empfiehlt keine Routinebeschneidung, hält die gesundheitlichen Vorteile aber für ausreichend, um Familien Zugang zu ermöglichen. In Israel ist die Rate sehr hoch, in Japan wird sie auf etwa 1 % geschätzt.