Sozial bedingte Ungleichheit von Gesundheitschancen – einfach erklärt

Grundidee und Erklärungen

Sozial bedingte Ungleichheit von Gesundheitschancen bezeichnet den Zusammenhang zwischen sozialen und gesundheitlichen Faktoren. Gemeint ist, dass Gesundheit und Krankheitsrisiken statistisch mit sozialer Lage zusammenhängen. Diese Ungleichheit kann horizontal stratifiziert sein, also nach gleichordnenden Unterschieden wie Alter oder Geschlecht, oder vertikal stratifiziert, also nach hierarchischen Unterschieden wie Armut, mangelnder Bildung oder beruflichem Status. Sozial benachteiligte Menschen haben im Durchschnitt erhöhte Krankheitsrisiken. Untersucht wird dies unter anderem in der Sozialepidemiologie, der Medizinsoziologie und der Forschung zu sozialer Ungleichheit.

Drei Erklärungen werden genannt: Die Kausalitätshypothese besagt, dass Armut krank macht, etwa direkt durch Fehl- oder Mangelernährung oder indirekt durch eine Gratifikationskrise, also eine starke Verausgabung ohne angemessene Belohnung. Die Selektions- oder Drifthypothese geht umgekehrt davon aus, dass Krankheit arm machen kann, weil kranke Menschen schwerer in das Erwerbsleben integriert werden können. Eine dritte Möglichkeit ist, dass Armut und Krankheit beide durch einen weiteren Faktor ausgelöst werden.

Weltweite und nationale Unterschiede

Weltweit hat Armut häufig Folgen für den Gesundheitszustand. International wird dafür oft der Begriff „Health Inequality“ verwendet. Die Weltgesundheitsorganisation veröffentlicht Informationen zu Ungleichheiten im Gesundheitswesen, und der Zusammenhang von sozialer Ungleichheit und Gesundheit ist Thema des Weltgesundheitsreports. In Kanada machte der LaLonde Report das Thema bekannter, in Großbritannien dokumentierte der Black Report von 1980 gesundheitliche Ungleichheiten.

Zwischen armen und reichen Ländern bestehen große Unterschiede. Die Lebenserwartung ist in Entwicklungsländern meist kürzer als in entwickelten Ländern. In Teilen Afrikas fiel sie auf unter 33 Jahre; für Sambia nennt der Artikel 32,4 Jahre, für Norwegen 78,9 Jahre. Ein wichtiger Grund ist die AIDS-Epidemie: In Sambia seien 16,5 Prozent der Bevölkerung HIV-infiziert, in Simbabwe 25 Prozent. Armut gilt als ein Grund für die AIDS-Pandemie. Schlechte Gesundheitsvorsorge und mangelhafte Ernährung beeinträchtigen außerdem die geistige, motorische und sozial-emotionale Entwicklung von Kindern. Weltweit seien 219 Millionen Kinder unter fünf Jahren durch Armut kognitiv eingeschränkt, das entspreche 39 Prozent dieser Altersgruppe in Entwicklungsländern; in Afrika seien es 61 Prozent. Auch die Säuglingssterblichkeit ist in armen Ländern stark erhöht.

Für Deutschland wird Armut nach H. G. Schlack als einer der Hauptrisikofaktoren für körperliche, seelische und geistige Gesundheit beschrieben. Sozial bedingte Gesundheitsunterschiede hätten in den letzten 20 Jahren zugenommen. Männer der niedrigsten Einkommensgruppe haben bei Geburt eine mittlere Lebenserwartung, die fast elf Jahre unter der von Männern der hohen Einkommensgruppe liegt; bei Frauen beträgt der Unterschied acht Jahre. Das Robert Koch-Institut sieht Zusammenhänge zwischen sozialer Schicht und Gesundheitschancen unter anderem bei Herz-Kreislauf-Krankheiten, arterieller Hypertonie, Hypercholesterolämie, Übergewicht, Adipositas, Tabak- und Alkoholkonsum, körperlicher Aktivität, Medikamentenkonsum, subjektiver Gesundheit, Lebenszufriedenheit, gesundheitsbezogener Lebensqualität und der Nutzung des Versorgungssystems. Der Sozialbericht 2024 nennt Bildungsunterschiede: 2022 berichteten Frauen und Männer aus der niedrigen Bildungsgruppe zu 50 beziehungsweise 58 Prozent einen guten oder sehr guten allgemeinen Gesundheitszustand, in der mittleren Bildungsgruppe waren es 69 beziehungsweise 73 Prozent, in der hohen Bildungsgruppe jeweils 81 Prozent.

Kinder, Arbeitslosigkeit und Alleinerziehende

Kinderarmut ist in Deutschland laut Artikel stark verbreitet: Mehr als zwei Millionen Kinder gelten als armutsgefährdet, mehr als eine Million ist konkret von Armut betroffen. Bei Kindern aus armen Familien werden schon vor der Einschulung häufiger Entwicklungsverzögerungen und Gesundheitsstörungen festgestellt. Genannt werden psychiatrische Krankheiten im Kindesalter, Verzögerungen der Sprachentwicklung, der intellektuellen und psychomotorischen Entwicklung, Unfallverletzungen und zahnmedizinische Probleme. Im Jugendalter zeigen sich Zusammenhänge zwischen sozialer Lage, psychosozialem Wohlbefinden, Schmerzen und Gesundheitsverhalten. Nach Strohmeier seien in bürgerlichen Vierteln Bochums 80 Prozent der Jugendlichen gesund, in Trabantenvierteln nur 10 bis 15 Prozent. Als mit Kinderarmut verbundene Krankheiten nennt er vor allem Übergewicht und motorische Störungen.

Arbeitslosigkeit belastet Gesundheit nicht nur durch Armutsgefährdung, sondern auch durch Verletzungen der Menschenwürde. Das Robert Koch-Institut stellte fest, dass Arbeitslose ihren Gesundheitszustand ungünstiger einschätzen als Berufstätige. Männer, die ein oder mehrere Jahre arbeitslos waren, gaben bis zu viermal so häufig einen weniger guten oder schlechten Gesundheitszustand an wie berufstätige Männer ohne Zeichen von Arbeitslosigkeit. Im Bundes-Gesundheitssurvey 1998 rauchten 49 Prozent der arbeitslosen Männer gegenüber 34 Prozent der berufstätigen Männer; bei Frauen waren es 31 Prozent gegenüber 28 Prozent. Krankenkassendaten zeigen außerdem: Arbeitslose Männer verbringen mehr als doppelt so viele Tage im Krankenhaus wie berufstätige Männer, arbeitslose Frauen 1,7-mal so viele Tage. Die Sterblichkeit steigt mit der Dauer vorausgehender Arbeitslosigkeit. Kinder arbeitsloser Eltern reagieren häufig mit Entmutigung, Resignation, schlechterer Konzentration, Verhaltensauffälligkeiten und emotionaler Instabilität.

Alleinerziehende Mütter und Väter beurteilten in einer Untersuchung auf Basis von GEDA-Daten 2019 bis 2023 ihre Gesundheit etwa doppelt so häufig als schlecht wie Personen in Partnerhaushalten. Sie litten häufiger unter chronischen Krankheiten oder depressiven Symptomen, rauchten häufiger und meldeten mehr Bedarf an professioneller Hilfe wegen psychischer Probleme. Alleinerziehende Mütter sind stärker durch Zukunftsängste, finanzielle Probleme, Überforderung und geringeres Selbstwertgefühl belastet als verheiratete Mütter. Sie gaben psychische Erkrankungen mit 24,7 Prozent mehr als doppelt so häufig an wie verheiratete Mütter, litten häufiger unter Schmerzen und nahmen seltener Vorsorgeuntersuchungen wahr.

Migration, Belastungen und Ressourcen

Die sozialepidemiologische Forschung weist auf besondere Belastungen von Migranten und ihren Nachkommen in der zweiten und dritten Generation hin. Kinder mit Migrationshintergrund haben eine erhöhte Säuglingssterblichkeit und später im Kindesalter eine erhöhte Gefährdung durch Unfälle. Geflüchtete aus Bürgerkriegen oder nach Folter haben oft Traumata erlebt; ihre psychotherapeutische Versorgung gilt in Deutschland als unzureichend, und sie warten teils lange auf Behandlung. Stand 2012 war Alkoholkonsum bei Menschen mit Migrationshintergrund aus allen Herkunftsgruppen außerhalb Europas und einigen Gruppen innerhalb Europas weniger verbreitet als bei Menschen ohne Migrationshintergrund. Betrachtet man nur Alkoholkonsumenten, unterschieden sich Personen mit und ohne Migrationshintergrund jedoch nicht wesentlich. Menschen mit dunkler Haut in nördlichen Ländern sowie Personen, die ihre Haut aus kulturellen Gründen bedecken, gehören zu Risikogruppen für Vitamin-D-Mangel. Kinder mit Migrationshintergrund leiden häufiger unter Übergewicht als deutsche Kinder. Asylbewerber mit Leistungen nach § 1 AsylbLG erhalten nach § 4 AsylbLG nur eine eingeschränkte medizinische Versorgung bei akuter oder schmerzhafter Krankheit; Ergänzungen nach § 6 AsylbLG sind Ermessensleistungen.

Aktuelle Erklärungsmodelle gehen nicht von einem direkten Einfluss des sozialen Status auf Gesundheit und Lebenserwartung aus. Der soziale Status wirkt indirekt, weil er wichtige Unterschiede in materiellen und psychosozialen Ressourcen, Belastungen und Gesundheitsverhalten prägt. Andreas Mielck nennt Unterschiede in gesundheitlichen Belastungen, Bewältigungsressourcen und gesundheitlicher Versorgung. Daraus entstehen Unterschiede im Gesundheits- und Krankheitsverhalten und schließlich Unterschiede in Mortalität, also Sterblichkeit, und Morbidität, also Krankheitshäufigkeit.

Als Belastungen werden Erwerbslosigkeit, Arbeitsumwelt und Wohnumwelt genannt. Eine Studie im Auftrag des Deutschen Gewerkschaftsbundes sieht wissenschaftliche Übereinstimmung, dass Erwerbslosigkeit kausal auf gesundheitsbezogenes Verhalten und gesundheitliche Probleme wirkt. Genannt werden Depressivität, Ängstlichkeit, Hoffnungslosigkeit, Hilflosigkeit, Resignation, verringertes Selbstwertgefühl, geringeres Aktivitätsniveau und Einsamkeit. Die Krankenstandsquote betrage bei Erwerbstätigen 4,4 Prozent, bei Beziehern von ALG I 7,9 Prozent und bei Beziehern von ALG II 10,9 Prozent. Bei Umweltbelastungen wird beschrieben, dass untere Schichten stärker durch Lärm und Feinstaub im Wohn- und Arbeitsumfeld belastet sind und Belastungen schlechter ausgleichen können, etwa durch geringeren Zugang zu Grünflächen.

Versorgung und Gesundheitsverhalten

Soziale Ungleichheit zeigt sich auch bei Informationen und medizinischer Versorgung. Sozial benachteiligte Personen haben laut Antje Richter Informationsdefizite zu Risikovermeidung, Bewältigung gesundheitlicher Probleme, Gesundheitsförderung, Regelversorgung, Ansprechpartnern, Bedarfen von Kindern und Jugendlichen, Fördermöglichkeiten und eigenen Rechten. Im Bereich der medizinischen Versorgung werden psychische, soziale und strukturelle Barrieren genannt. Bei Kindervorsorgeuntersuchungen U1 bis U8 in Hamburg lag die Teilnahmequote nach Berufstätigkeit des Vaters deutlich auseinander: Kinder arbeitsloser Väter nahmen zu 30,3 Prozent teil, Kinder einfacher Arbeiter zu 38,4 Prozent, Kinder von Facharbeitern zu 65,7 Prozent, Kinder hochqualifizierter Arbeitnehmer zu 77 Prozent, Kinder von Freiberuflichen zu 70,4 Prozent und Kinder von Selbständigen zu 67 Prozent.

Auch die Wahrscheinlichkeit, einen Internisten aufzusuchen, unterscheidet sich: Für Gruppen mit wenigen Ressourcen wird sie mit etwa 16 bis 29 Prozent angegeben, für Oberschichtangehörige mit etwa 41 bis 59 Prozent. Die Debatte wird teilweise unter dem Schlagwort Zwei-Klassen-Medizin geführt. Unterschiede gibt es auch bei Medikamenten: Nach einem Urteil des LSG Rheinland-Pfalz müssen gesetzliche Krankenkassen die Kosten für Ritalin bei Erwachsenen nicht mehr übernehmen; das billigste Generikum koste je nach Dosis zwischen 22,32 Euro und 89,28 Euro im Monat.

Beim Gesundheitsverhalten wird Ernährung hervorgehoben. Lauterbach weist darauf hin, dass in Armut lebende Kinder weniger Obst und Vollkornbrot, aber mehr Chips und Pommes frites zu sich nähmen. Der 2. Armuts- und Gesundheitsbericht beschreibt die Unterschiede im Ernährungsverhalten zwischen armen und reichen Kindern jedoch als nur gering; die Arbeiterwohlfahrt deutet dies so, dass Eltern sich möglicherweise zugunsten ihrer Kinder einschränken. Arme Kinder sind seltener im Sportverein aktiv und putzen sich seltener die Zähne. Außerdem besteht eine Korrelation zwischen Bildungsniveau und Rauchverhalten: In unteren Schichten ist der Anteil der Raucher höher als in oberen Schichten.

Lebenserwartung, USA, Polen und Politik

Für viele Länder ist ein Zusammenhang zwischen Lebenserwartung und sozialem Status belegt, gemessen etwa über Bildung, Berufsstatus oder Einkommen. Für Deutschland zeigen Analysen des Sozio-oekonomischen Panels, dass Männer und Frauen aus der Armutsrisikogruppe durchschnittlich nur 70 beziehungsweise 77 Jahre alt werden, während Männer und Frauen mit sehr hohen Einkommen fast 10 Jahre länger leben, nämlich 81 beziehungsweise 85 Jahre. Auch der Anteil der in Gesundheit verbrachten Lebensjahre variiert. In Daten der privaten Rentenversicherung von 1995 bis 2002 lag die jährliche Sterbewahrscheinlichkeit für Bezieher hoher Renten um bis zu 20 Prozent niedriger als für Bezieher geringer Renten. Daten der Deutschen Rentenversicherung von 1997 bis 2016 zeigen laut Max-Planck-Institut für demografische Forschung, dass die Lebenserwartung in hohen Einkommensschichten fast doppelt so stark stieg wie in den niedrigsten Einkommensgruppen.

In den Vereinigten Staaten sind gesundheitliche Disparitäten zwischen Afroamerikanern, Native Americans, asiatischen Amerikanern, Latinos und Weißen dokumentiert. Bei Minderheiten werden erhöhte Häufigkeit chronischer Krankheiten, höhere Sterblichkeit und schlechtere Gesundheitschancen beschrieben. Afroamerikaner haben gegenüber Weißen eine um 10 Prozent erhöhte Krebsausdehnungs-Rate. Erwachsene Latinos und Afroamerikaner haben ungefähr eine doppelt so hohe Wahrscheinlichkeit, Diabetes mellitus zu bekommen. Auch Herzgefäßkrankheiten, HIV/AIDS und Säuglingssterblichkeit treten häufiger auf. Gegenden mit fehlendem Zugang zu frischen Lebensmitteln heißen „food desert“; dort ist der Weg zum Supermarkt deutlich länger als zum nächsten Fast-Food-Restaurant. Zudem ist niedriger Sozialstatus ein Risikofaktor für psychische Erkrankungen wie die posttraumatische Belastungsstörung; hoher sozioökonomischer Status und Collegeausbildung wirkten in der National Vietnam Veterans’ Readjustment Study als Schutzfaktoren.

In Polen führt Armut laut Artikel zu schlechterer Ernährung, etwa stark verdünnter Milch, Teigwaren, Pfannkuchen, Kartoffeln, Kohl und Brot mit Schweineschmalz. Kinder stehen in Familien oft im Vordergrund, können aber trotzdem unterernährt und infektionsanfällig sein. Medikamente sind im Krankheitsfall oft schwer bezahlbar. Enge Wohnverhältnisse und geteilte Betten können Infektionskrankheiten begünstigen. Im Norden Polens nimmt Tuberkulose besonders bei sozial benachteiligten Gruppen zu; dagegen wurden kostenlose Beratungsstellen eingerichtet.

Politisch soll gesundheitliche Ungleichheit in Europa durch EU-Initiativen verringert werden: Auf „Closing the Gap“ von 2004 bis 2007 folgte „Determine“ von 2007 bis 2010. Das Bielefelder Memorandum fordert, dass eine Gesundheitsreform die zunehmende gesellschaftliche Spaltung im Bereich Gesundheit vermindern solle. In Großbritannien wurde zugleich diskutiert, ob Maßnahmen zur Verbesserung des Gesundheitsverhaltens der Arbeiterklasse paternalistisch wirken könnten.