Posttraumatische Verbitterungsstörung – einfach erklärt

Kernmerkmale und Einordnung

Die Posttraumatische Verbitterungsstörung (Posttraumatic Embitterment Disorder, PTED) ist eine krankhafte Reaktion auf ein einzelnes negatives Lebensereignis. Die betroffene Person erlebt dieses Ereignis als schwerwiegende Kränkung, Herabwürdigung oder Ungerechtigkeit. Die beherrschenden Gefühle sind Verbitterung, Zorn und Hass, meist gegenüber dem auslösenden Stressor. Häufig entstehen Rachefantasien.

Die Störung beginnt unmittelbar im Moment des auslösenden Ereignisses, also ohne zeitliche Verzögerung. Anders als eine gewöhnliche Anpassungsstörung, die spätestens sechs Monate nach dem Ende der Belastung abgeklungen sein sollte, nimmt PTED häufig einen chronischen Verlauf. Unbehandelt ist die Prognose eher ungünstig, weil sich negative Gefühle gegenseitig verstärken und einen Teufelskreis bilden. Ohne rechtzeitige Behandlung besteht außerdem ein erhöhtes Risiko, dass Rachefantasien tatsächlich ausgelebt werden.

PTED ist in ICD-10 und ICD-11 bisher nicht als eigenständiges Krankheitsbild anerkannt. Eine einfache Verbitterungsreaktion wird in der ICD-10 unter F43.2 als Anpassungsstörung und in der ICD-11 unter 6B43 als Anpassungsstörung eingeordnet. PTED wird in der ICD-10 unter F43.8 als „Sonstige Reaktion auf schwere Belastung“ und in der ICD-11 unter 6B4Y als „Sonstige näher bezeichnete spezifisch belastungs-assoziierte Störung“ verschlüsselt. Im ICD-11 ist eine Verbitterungsreaktion erstmals ausdrücklich unter den Anpassungsstörungen genannt.

Neben der klassischen, durch ein Einzelereignis ausgelösten PTED wurden 2018 weitere Formen beschrieben: nicht-reaktive Verbitterung beziehungsweise eine verbitterungsanfällige Persönlichkeit ohne bekanntes auslösendes Ereignis, sekundäre Verbitterung im Zusammenhang mit anderen psychischen Störungen sowie komplexe Verbitterung durch länger andauernde und wiederholte Stressoren. Die klinische Bedeutung dieser Formen ist umstritten. Neuere Studien weisen darauf hin, dass komplexe posttraumatische Verbitterung tendenziell verbreiteter und schwerwiegender sein könnte als die klassische PTED.

Bitterkeit, Ursachen und Entwicklung

Bitterkeit ist zunächst eine allgemeinmenschliche Reaktion auf erlittenes Unrecht, Verrat oder Herabwürdigung. Sie kann Wut, Zorn, Feindseligkeit, Enttäuschung und Scham umfassen. Gewöhnliche Bitterkeit ist vorübergehend und klingt normalerweise von selbst ab. Verbitterung dagegen ist ein länger andauernder Zustand, der nicht selbstständig nachlässt und dadurch die Lebensqualität der betroffenen Person und ihrer Umwelt stark beeinträchtigen kann. Die Gefühle flam-men häufig erneut auf, sobald die Person an das auslösende Ereignis erinnert wird.

Eine anhaltende Verbitterungsreaktion kann entstehen, wenn wichtige Grundannahmen verletzt werden. Grundannahmen sind Denkweisen, Meinungen und Wertvorstellungen, über die sich eine Person definiert. Sie bilden einen kognitiven Referenzrahmen dafür, wie jemand die Welt, sich selbst und andere Menschen beurteilt, was als richtig oder falsch gilt, was wichtig ist und welche Handlungen erforderlich erscheinen. Grundannahmen können positiv oder negativ sein, fühlen sich für die einzelne Person jedoch unabhängig von ihrem Wahrheitsgehalt real an. Widersprechende Informationen werden häufig ignoriert; dieser Vorgang wird als Bestätigungsfehler bezeichnet. Eine besonders wichtige Grundannahme ist der Glaube an eine gerechte Welt.

Grundannahmen sind eng mit der Identität verbunden und daher besonders empfindlich gegenüber Beleidigung, Herabwürdigung, Verrat und Ungerechtigkeit. Wird eine, insbesondere eine positive, Grundannahme so schwer verletzt, dass sie nicht ignoriert oder verarbeitet werden kann, und kann sich die betroffene Person in der Situation nicht wehren, kann PTED entstehen. Zunächst können Hilflosigkeit und Resignation auftreten, die anschließend in Verbitterung umschlagen. Da Grundannahmen individuell verschieden sind, kann dasselbe Ereignis für eine Person eine Kleinigkeit, für eine andere aber eine existentielle Krise sein. Eine wichtige Rolle spielt dabei, ob genügend Resilienz vorhanden ist.

Das auslösende Ereignis ist grundsätzlich ein lebensübliches Ereignis, etwa der Verlust des Arbeitsplatzes, Mobbing oder ein Konflikt mit Behörden. Es muss kein Extremereignis wie ein Raubüberfall, ein Verkehrsunfall oder ein Krieg sein. Traumatisierend wirkt das Ereignis bei PTED daher nicht vor allem wegen seines objektiven Schweregrads, sondern wegen seiner subjektiven Bewertung. Ob die Kränkung beispielsweise als Herabwürdigung, Demütigung oder Vertrauensbruch erlebt wird, beeinflusst vor allem die Stärke der Symptome, nicht deren grundsätzliche Art.

In einer für Deutschland repräsentativen nationalen Prävalenzstudie zeigten 11,7 % der Befragten eine mäßige und 3,8 % eine starke Verbitterung. Von den stark Verbitterten waren mindestens 7,2 % im Alltag auf Unterstützung angewiesen. Sie hatten seltener Abitur, waren häufiger krankgeschrieben oder arbeitslos und verfügten über ein niedrigeres Einkommen. Als häufigste Ursache wurde eine Ungerechtigkeit durch eine nahestehende Person im Privatleben genannt, gefolgt von Ungerechtigkeiten bei der Arbeit oder allgemein im Privatleben, durch eine Institution und durch die Gesellschaft. Für Alter, Geschlecht, Haushaltsgröße und Beruf wurden keine signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen festgestellt.

Symptome, Diagnose und Abgrenzung

Die Diagnosekriterien sind nicht überall einheitlich, weil PTED in den geltenden Klassifikationssystemen nicht als eigenständige Erkrankung erfasst ist. Zu den Kernkriterien gehören ein einmaliges und schwerwiegendes Lebensereignis sowie die unmittelbare Entstehung der Störung danach. Die betroffene Person kennt das Ereignis, betrachtet es als Ursache und erlebt es als ungerecht, herabwürdigend und/oder kränkend. Beim Ansprechen des Ereignisses kommt es erneut zu emotionaler Erregung und Verbitterung. Typisch sind außerdem wiederholte intrusive Erinnerungen und der starke Wunsch, nichts zu vergessen.

Die emotionale Schwingungsfähigkeit ist im Allgemeinen nicht beeinträchtigt: Wenn die Person abgelenkt wird, kann die Affektregulation ungestört sein. Teilweise kann sogar Freude bei Rachegedanken auftreten. Vor dem auslösenden Ereignis soll im vergangenen Jahr keine manifeste psychische Störung bestanden haben; der aktuelle Zustand soll kein Rückfall einer früheren Erkrankung sein.

Zusätzliche Symptome können sein, dass sich die Person als Opfer und hilflos erlebt, Selbstvorwürfe entwickelt, gegenüber dem eigenen Befinden gleichgültig wird oder Suizidgedanken hat. Möglich sind eine dysphorisch-aggressiv-depressive Grundstimmung, Schlafstörungen, Appetitverlust und Schmerzen, phobische Vermeidung des Ereignisortes oder des Urhebers sowie eine Antriebsreduktion oder Antriebsblockade im Sinne eines Verharrens. An anderer Stelle werden querulatorische Hartnäckigkeit im Kampf um Gerechtigkeit, wiederkehrende Gedanken an Aggression, Rache oder erweiterten Suizid, deutliche Beeinträchtigungen in wichtigen Lebensbereichen und eine Krankheitsdauer von mindestens sechs Monaten genannt.

Von einer Posttraumatischen Belastungsstörung (PTSD) unterscheidet sich PTED dadurch, dass PTSD typischerweise durch lebensbedrohliche, nicht lebensübliche Ereignisse mit extremer Angst und Panik ausgelöst wird. Ihr Leitsymptom ist wiederkehrende oder anhaltende Angst; Verbitterung, Zorn und Hass gegenüber dem Stressor sind nicht typisch. Eine Depression wird häufig fälschlich angenommen, weil gedrückte Stimmung, Antriebshemmung, Suizidalität, Konzentrationsstörungen und sozialer Rückzug ähnlich sein können. Bei Depressionen fehlt jedoch meist der unmittelbare Zusammenhang mit einem einzelnen Ereignis; außerdem sind Ablenkbarkeit und affektive Modulation stärker beeinträchtigt, und Anhedonie ist typisch.

Eine Anpassungsstörung klingt meist spätestens sechs Monate nach dem Ende der Belastung ab und wird nicht zwingend von Verbitterung, Zorn oder Hass beherrscht. Bei einer Phobie beruht das Vermeidungsverhalten auf Angst, bei PTED auf Verbitterung gegenüber dem Anlass. Persönlichkeitsstörungen entstehen nicht unmittelbar durch ein bestimmtes Ereignis, sondern entwickeln sich über die Lebensspanne; PTED kann dagegen durch Therapie vollständig reversibel sein. Verschiedene Persönlichkeitsstörungen können allerdings die Entstehung von PTED begünstigen. Ebenfalls abzugrenzen sind Paranoia, anhaltende wahnhafte Störung, schizotype oder schizophrene Störung und Querulantenwahn.

Messung und Behandlung

Zur Erfassung von Verbitterung stehen mehrere Instrumente zur Verfügung. Das Berner Verbitterungs-Inventar nach Hansjörg Znoj erfasst emotionale Verbitterung, leistungsbezogene Verbitterung, Pessimismus beziehungsweise Hoffnungslosigkeit sowie Menschenverachtung beziehungsweise Aggression.

Die PTED-Skala ist ein Selbstrating-Fragebogen mit 19 Punkten. Sie wird als Screening-Instrument zur Erfassung reaktiver Verbitterung eingesetzt. Die Skala ist inzwischen auf Bosnisch, Chinesisch, Deutsch, Englisch, Französisch, Niederländisch, Italienisch, Koreanisch, Kroatisch, Portugiesisch, Türkisch und Pakistanisch verfügbar. Ein gemittelter Summenwert von mindestens 2,5 kann auf eine klinisch relevante Verbitterungsreaktion hinweisen. Das standardisierte diagnostische Interview für PTED fragt die zentralen Kriterien ab. Der Untersucher muss dabei beurteilen, was die Patientin oder der Patient meint und ob tatsächlich eine Verbitterungsreaktion vorliegt.

Die Behandlung wird durch die resignativ-aggressiv-abwehrende Grundhaltung erschwert, die sich auch gegen therapeutische Hilfsangebote richten kann. Ein von Linden entwickelter Ansatz ist die Weisheitstherapie, eine Form der kognitiven Verhaltenstherapie. Sie soll helfen, das kritische Lebensereignis und die damit verbundenen Kränkungen und Herabwürdigungen zu bearbeiten, sich davon zu distanzieren und neue Lebensperspektiven zu entwickeln.

Zum Einsatz kommen unter anderem Verhaltensanalyse, kognitives Rehearsal, die Analyse automatischer Gedanken und Schemata, Reframing beziehungsweise kognitives Neubenennen, Expositionsverfahren, Aktivitätsaufbau, der Wiederaufbau sozialer Kontakte und die Förderung von Selbstwirksamkeitserfahrungen. Ein besonderes Modul trainiert Weisheitskompetenzen: Perspektivwechsel, Empathie, Emotionswahrnehmung und Emotionsakzeptanz, emotionale Ausgeglichenheit und Humor beziehungsweise Heiterkeit, Kontextualismus, Nachhaltigkeitsorientierung, Wertrelativismus, Ungewissheitstoleranz sowie Selbstdistanz und Anspruchsrelativierung.

Mit der Methode der „unlösbaren Probleme“ werden fiktive schwerwiegende und unlösbare Konflikte vorgegeben. An ihnen sollen die Betroffenen die genannten Fähigkeiten üben und anschließend auf ihre eigene Situation übertragen. Dieser Vorgang wird als Lerntransfer bezeichnet.

Offene Fragen und Kritik

PTED und Verbitterungsreaktionen erhalten international zunehmend Aufmerksamkeit. Zugleich sind wichtige Fragen ungeklärt. Weitere Untersuchungen sollen zeigen, wie PTED zuverlässig von anderen psychischen Störungen abgegrenzt werden kann und unter welchen Bedingungen von einer neuen, eigenständigen Erkrankung gesprochen werden sollte.

Kritisch wird außerdem gesehen, dass möglicherweise normale Lebenskrisen und soziale Probleme pathologisiert werden. Als Beispiele werden Arbeitslosigkeit, Trauer und Enttäuschungen genannt. Der Vorwurf lautet, dass solche Probleme dadurch in den Zuständigkeitsbereich der Psychiatrie verschoben werden könnten, obwohl ihre Ursachen in individuell oder gesellschaftlich belastenden Lebensumständen liegen. Damit könne sich die Grenze zwischen „gesund“ und „krank“ zulasten der Betroffenen verschieben und auch die Statistiken beeinflussen.