Gesundheitssystem der Vereinigten Staaten

Grundstruktur und Versicherungsschutz

Das Gesundheitssystem der Vereinigten Staaten umfasst staatliche und private Einrichtungen, Personen und Regeln zur Gesundheitsförderung, Vorbeugung sowie Behandlung von Krankheiten und Verletzungen. Bis 2014 galt Krankenversicherung grundsätzlich als private Angelegenheit; eine allgemeine Pflicht bestand nicht. 2008 waren 84,7 % der Einwohner privat versichert oder staatlich abgesichert, während 45,7 Millionen Menschen (15,3 %) keinen Schutz hatten. 59,3 % erhielten Versicherung über den Arbeitgeber, 8,9 % über Direktversicherung und 27,8 % über staatliche Fürsorge. Durch den Patient Protection and Affordable Care Act („Obamacare“) wurde ab 2014 für die meisten Einwohner eine Versicherungspflicht eingeführt. Bis 2015 sank die Zahl der Menschen ohne privaten oder öffentlichen Schutz auf 29 Millionen beziehungsweise 9,1 %.

Das System ist besonders kostenintensiv: 2008 betrugen die Pro-Kopf-Ausgaben 7.536 $, deutlich mehr als in Deutschland (3.692 Int. $), Österreich (3.836 Int. $) und der Schweiz (4.620 Int. $).

Private Absicherung und Vorerkrankungen

Private Versicherungen beschränken meist die Arztwahl. Managed-Care-Modelle sollen Kosten steuern: Sie wählen günstige Vertragspartner mit ausreichender Qualität aus (selective contracting), setzen Zuzahlungen und Anreize für sparsame Überweisungen ein und prüfen Behandlungsverläufe auf die kostengünstigste Therapie (utilization review).

Health Maintenance Organizations (HMOs) versorgen Mitglieder über ein Netzwerk und verlangen feste Monatsbeiträge; außerhalb des Netzwerks besteht meist kein Schutz. Preferred Provider Organizations (PPOs) erstatten auch Leistungen außerhalb des Netzes, verlangen dort aber einen höheren Eigenanteil. 2002 hatten PPOs 52 % Marktanteil; klassische Versicherungen mit freier Arztwahl nur noch 3 %.

Arbeitgeberversicherung ist freiwillig und endet beim Arbeitsplatzwechsel. Bei Gruppenversicherungen teilen Arbeitgeber und Beschäftigte die Beiträge; Beschäftigte zahlten durchschnittlich 17 % bei Einzel- und 27 % bei Familienversicherung. Große Unternehmen können Leistungen selbst finanzieren (Self Insurance). Nach Arbeitslosigkeit kann COBRA die bisherige Versicherung meist bis zu 18 Monate fortführen, doch der ehemalige Arbeitnehmer trägt dann die volle Prämie plus 2 % Verwaltungsgebühr.

Bei Direktversicherungen konnten Antragsteller wegen Vorerkrankungen abgelehnt, mit Risikozuschlägen belastet oder von bestimmten Leistungen ausgeschlossen werden. 2004 erhielten 13 % der Antragsteller keinen Schutz; die Quote stieg von 5 % bei unter 18-Jährigen auf fast 33 % bei 60- bis 64-Jährigen. 34 Bundesstaaten hatten Risikopools. Die Reform verbot Versicherern zunächst die Ablehnung wegen Vorerkrankungen und später auch höhere Beiträge dafür.

Staatliche Fürsorge und Nichtversicherte

Medicare ist die bundesstaatliche öffentliche Krankenversicherung, vor allem für Menschen ab 65 Jahren und Behinderte; sie wurde am 30. Juli 1965 eingeführt und wurde von 41,4 Millionen Bürgern genutzt. Medicaid richtet sich an einkommensschwache Menschen und wurde von 39,6 Millionen Bürgern genutzt; die Zugangsvoraussetzungen unterscheiden sich nach Bundesstaat. SCHIP, 1997 gegründet, sichert Kinder und schwangere Frauen ab, deren Einkommen für Medicaid zu hoch und für private Versicherung zu niedrig ist. TRICARE, Veterans Health Administration und Indian Health Service versorgen bestimmte Gruppen.

Der Emergency Medical Treatment and Labor Act (EMTALA) von 1986 verpflichtet teilnehmende Krankenhäuser, Notfallpatienten unabhängig von Versicherung und Zahlungsfähigkeit zu behandeln, bis der kritische Zustand stabilisiert ist. Staatliche Kostenerstattung gibt es dafür nicht; die Kosten werden unter anderem auf andere Patienten übertragen. EMTALA umfasst keine reguläre Versorgung und keine Nachsorge.

Als Gründe für fehlenden Versicherungsschutz nennt der Artikel zu geringes Einkommen bei zugleich fehlender Medicaid-Berechtigung, Ablehnungen wegen Vorerkrankungen sowie bewussten Verzicht auf Prämien. Von den Nichtversicherten konnten sich etwa 19 % Versicherung leisten, 25 % erfüllten Voraussetzungen für staatliche Hilfen und 56 % fielen zwischen beide Systeme. Nichtversicherte zahlten häufig etwa zweieinhalb Mal so hohe Preise wie Versicherte. Eine Studie von Harvard Medical School und University of Washington School of Medicine schätzte ihr Sterberisiko gegenüber Versicherten um 25 % höher und nannte 45.000 vermeidbare Todesfälle jährlich; das National Center for Policy Analysis kritisierte die Berechnung.

Leistungserbringer, Steuerung und Finanzierung

Die USA hatten je 10.000 Einwohner 26 Ärzte, 94 Krankenpfleger und 32 Krankenhausbetten; zum Vergleich betrug die Zahl der Krankenhausbetten in Deutschland 83. Nurse Practitioners, besonders ausgebildete Krankenpfleger, übernehmen teilweise ärztliche Aufgaben. Krankenhäuser können gewinnorientiert oder gemeinnützig sein; nur etwa 13 % waren profitorientiert. Staatliche Krankenhäuser und Programme versorgen oft besondere Gruppen oder übernehmen wenig rentable Leistungen. Die USA sind in der Forschung führend: Organisationen mit Hauptsitz in den USA erbringen 70 % der Medikamentenforschung.

Behörden wie Centers for Disease Control and Prevention, Food and Drug Administration und Centers for Medicare and Medicaid Services überwachen Gesundheitsrisiken, Medikamente und Pflegequalität. Private Non-Profit-Organisationen wie JCAHO und National Committee for Quality Assurance bewerten Qualität und Sicherheit.

46,2 % der Gesundheitsausgaben wurden staatlich finanziert, davon 33,7 % durch den Bund und 12,6 % durch Bundesstaaten, Countys und Gemeinden. Private Versicherungen trugen 36 %, Einwohner direkt 14 % und sonstige Finanzierer 3,8 %. Von den Ausgaben entfielen 33 % auf Krankenhäuser, 23 % auf ärztliche Leistungen, 13 % auf verschreibungspflichtige Medikamente und 7 % auf Verwaltung.

Kosten, Gesundheit und internationale Bewertung

Die WHO bewertete Gesundheitssysteme anhand des Gesundheitsniveaus, der finanziellen Fairness und des Umgangs mit Patienten. Nach Daten von 2009 lagen die USA mit 17,4 % des BIP und 7.960 kaufkraftbereinigten US-Dollar pro Kopf auf Rang 1 der OECD bei den Kosten. Als Ursachen nennt der Artikel unter anderem höhere Preise für Leistungen, hohe Verwaltungskosten privater Versicherungen, Einkommen medizinischen Personals, Fettleibigkeit, Rauchen, Stress sowie verzögerte Behandlung und häufige Nutzung von Notaufnahmen durch Nichtversicherte. Die finanzielle Bedeutung defensiver Medizin wegen möglicher Schadensersatzklagen wird als umstritten beschrieben.

Die krankheitsverminderte Lebenserwartung (HALE, Lebensjahre bei guter Gesundheit) lag laut WHO 2015 in den USA bei 69,1 Jahren und auf Rang 36; Deutschland lag mit 71,3 Jahren auf Rang 23. Die Werte unterscheiden sich sozial und regional stark. Die WHO-Studie von 2000 setzte die USA bei Kosteneffizienz bezogen auf den Gesundheitszustand auf Rang 72 und bei finanzieller Fairness auf Rang 54–55. Beim Umgang mit Patienten erreichten sie Rang 1. In der Gesamtbewertung lagen sie auf Rang 15, unter Berücksichtigung des finanziellen Aufwands auf Rang 37. Diese WHO-Bewertungen wurden im Artikel kontrovers diskutiert.

Reform von 2010 und spätere Änderungspläne

Der Patient Protection and Affordable Care Act wurde am 21. März 2010 Gesetz; der Health Care and Education Affordability Reconciliation Act of 2010 ergänzte ihn. Wichtige Regeln waren: Kinder können bis zum 26. Lebensjahr in der Familienversicherung bleiben, Vorsorgeuntersuchungen sollen ohne Zuzahlung übernommen werden, kleine Unternehmen erhalten Steuervorteile, und Versicherer müssen Bilanzen und Verwaltungskosten veröffentlichen. Bis 2014 sollten Versicherer Erwachsene mit Vorerkrankungen nicht mehr durch höhere Beiträge benachteiligen; Beiträge Älterer durften höchstens dreimal so hoch sein wie die Jüngerer. Medicaid sollte auf Einkommen bis 133 % der Armutsgrenze ausgeweitet und Beiträge bis 400 % der Armutsgrenze bezuschusst werden. Nichtversicherte sollten grundsätzlich bis zu 2 % des Einkommens Strafe zahlen; die Ergänzung erhöhte dies um weitere 0,5 %.

Der Oberste Gerichtshof bestätigte am 28. Juni 2012 in National Federation of Independent Business v. Sebelius wesentliche Teile. Die Geldstrafe wurde als Steuer für zulässig angesehen. Nicht zulässig war jedoch, Bundesstaaten bei fehlender Mitwirkung an der Medicaid-Erweiterung mit dem Entzug aller Medicaid-Mittel zu bestrafen.

Das Congressional Budget Office erwartete 32 Millionen weniger Nichtversicherte und Reformkosten von 940 Milliarden $ in zehn Jahren; zugleich sollte das Defizit um 130 Milliarden $ sinken. Der Artikel berichtet auch Verluste vieler Obamacare-Policen und angekündigte Prämienerhöhungen oder Marktaustritte. Republikanische Pläne unter Präsident Trump wollten unter anderem Pflicht und Strafen abschaffen, Medicaid-Ausgaben senken und größere Beitragsunterschiede nach Alter zulassen. Mehrere Gesetzesinitiativen scheiterten 2017 im Senat.