Demenz

Begriff, Einordnung und Bedeutung

Demenz bezeichnet kein einheitliches Krankheitsbild, sondern ein Muster erworbener Symptome, bei dem mehrere geistige, also kognitive Fähigkeiten gegenüber dem früheren Zustand nachlassen. Betroffen sein können Gedächtnis, Denken, Sprache, Orientierung, psychosoziale Fähigkeiten, Verhalten und Persönlichkeit. Die Veränderungen entwickeln sich meist über Jahre oder Jahrzehnte fortschreitend, ohne dass das Bewusstsein oder die Sinneswahrnehmung grundsätzlich gestört sein muss. Ursachen können degenerative Erkrankungen des Gehirns, Gefäßschäden sowie Erkrankungen außerhalb des Gehirns sein, die dessen Funktion beeinträchtigen. Einige ursachenbezogene Formen sind behandelbar oder teilweise reversibel.

Der Begriff gilt fachlich wegen differentialdiagnostischer Unklarheiten als überholt und darf nicht mit Morbus Alzheimer gleichgesetzt werden: Alzheimer ist nur eine mögliche Ursache. Das DSM-5 führt Demenz seit 2013 nicht mehr als eigene Krankheitskategorie, sondern als Symptomatik innerhalb der neurokognitiven Störungen. Auch die 2018 verabschiedete und seit 2022 im deutschen Sprachraum verwendete ICD-11 ordnet sie den neurokognitiven Störungen unter. Sie unterscheidet unter anderem die leichtgradige kognitive Störung und die majore neurokognitive Störung. Nach DSM-5 können neurokognitive Störungen beispielsweise durch Alzheimer-Krankheit, frontotemporale oder vaskuläre Schädigung, Lewy-Körper-, Parkinson- oder Huntington-Krankheit, Schädel-Hirn-Trauma, HIV, Prionenkrankheiten, Substanzen oder mehrere Ursachen entstehen.

Symptome und Krankheitsverlauf

Das Leitsymptom ist eine Gedächtnisstörung, die anfangs unauffällig bleiben kann. Zuerst ist meist das Kurzzeitgedächtnis betroffen; später gehen auch länger zurückliegende biografische Erinnerungen verloren. Das exekutive Gedächtnis, das für Planung und Alltagsorganisation wichtig ist, verschlechtert sich: Mahlzeiten, Körperpflege, Termine und Medikamente werden vergessen, schließlich auch Datum, Tageszeit und Jahreszeit. Personen werden nicht mehr erkannt oder mit Menschen aus der Vergangenheit verwechselt. Nachlassende visuell-räumliche Fähigkeiten führen dazu, dass Gegenstände nicht gefunden werden und Betroffene sich außerhalb vertrauter Wege verirren.

Weitere kognitive Symptome betreffen Auffassung, Rechnen, Lernen und flexibles Denken. Sprachlich treten zunächst Wortfindungsstörungen auf, später grammatische Fehler und ein schlechteres Sprachverständnis. Langsame, klare Sprache und Wiederholungen können helfen. Motorische Einschränkungen können zu einem kleinschrittigen, schlurfenden oder breitbeinigen Gang, eingeschränkter Beweglichkeit und erhöhter Sturzgefahr führen.

Verhaltensbezogene und psychische Symptome werden als BPSD bezeichnet. Dazu zählen unter anderem Apathie, zielloses Umhergehen, Ess- und Schlafstörungen, Gereiztheit, Aggression, Depression, Angst, Wahn, Enthemmung und Halluzinationen. Optische Halluzinationen sind besonders typisch für die Lewy-Körper-Demenz. Depression und beginnende Demenz können einander ähneln und müssen unterschieden werden.

Im späten Stadium gehen zeitliche, örtliche, situative und schließlich persönliche Orientierung zunehmend verloren. Hilfsmittel wie Kalender, Uhr, Telefon, Brille oder Hörgerät können vorhandene Fähigkeiten stützen. Essen kann durch fehlendes Hungergefühl, Schmerzen im Mund, Schluckstörungen oder das Nichterkennen von Nahrung erschwert sein. Die Angaben des Artikels zum späten Stadium sind teilweise als unzureichend belegt gekennzeichnet.

Häufigkeit, Ursachen und Risikofaktoren

Die WHO gab für 2021 weltweit 57 Millionen Betroffene und jährlich etwa 10 Millionen Neuerkrankungen an. Solche Zahlen sind jedoch nur eingeschränkt vergleichbar, weil sich Diagnosekriterien, Untersuchungsmethoden und der Zeitpunkt der Diagnose verändert haben. Demenz bleibt ein klinisches Syndrom; selbst Unterformen lassen sich nicht immer eindeutig einer Ursache zuordnen.

In Deutschland lebten Ende 2023 laut Deutscher Alzheimer Gesellschaft etwa 1,8 Millionen Menschen mit Erkrankungen, die dementielle Symptome verursachen, darunter 1,199 Millionen Frauen. Rund 1,7 Millionen Betroffene waren mindestens 65 Jahre alt, 47.000 jünger als 60. Etwa zwei Drittel wurden 2020 zu Hause von Angehörigen betreut. Österreich nannte 2025 etwa 170.000 Erkrankte und erwartet bis 2050 einen Anstieg auf 290.000. Die Häufigkeit steigt stark mit dem Alter; Aussagen zu Geschlechtsunterschieden gelten wegen methodischer Mängel nicht als gesichert.

Als häufigste Ursache gilt die Alzheimer-Krankheit mit ungefähr 60 % beziehungsweise nach WHO-Daten von 2015 mit 60 bis 70 % der Fälle. Charakteristisch sind Ablagerungen von Amyloid-beta und hyperphosphoryliertem Tau-Protein. Vaskuläre Demenzen entstehen durch Durchblutungsstörungen, Gefäßverschlüsse oder Schäden kleiner Gefäße und werden auf etwa 10 bis 20 % der Syndrome geschätzt. Weitere Ursachen sind frontotemporale Degeneration, Lewy-Körper- und Parkinson-Erkrankungen, Stoffwechselstörungen wie Hypothyreose oder Vitamin-B12-Mangel, Infektionen wie HIV oder Neurosyphilis sowie Tumoren, Metastasen, chronische Hämatome und unbehandelter Hydrozephalus. Raumforderungen können teilweise reversible Symptome verursachen. Monogenetische Ursachen machen weniger als 1 % der Fälle aus; meistens wird eine polygenetische Veranlagung zusammen mit weiteren Risiken angenommen.

Die Lancet-Kommission nannte 2020 zwölf veränderbare Faktoren: niedrige Bildung, Hörminderung, Schädel-Hirn-Traumata, Bluthochdruck, übermäßigen Alkoholkonsum, Adipositas im mittleren Lebensalter, Rauchen, Depression, soziale Isolation, körperliche Inaktivität, Luftverschmutzung und Diabetes im hohen Alter. 2024 kamen Sehkraftverlust und ein hoher LDL-Wert hinzu. Diese 14 Faktoren sollen zusammen 45 % des globalen Risikos erklären. Ein Risikofaktor ist jedoch nicht automatisch eine Ursache. Hoher Blutdruck im mittleren und späteren Leben erhöhte in der Framingham-Studie das relative Risiko um den Faktor 1,96, ein starker Abfall eines zuvor normalen Blutdrucks um den Faktor 2,4. Geringes oder mittleres Bildungsniveau war gegenüber hohem Bildungsniveau mit einem relativen Alzheimer-Risiko von 1,44 verbunden.

Diagnostik und Abgrenzung

Die Diagnostik soll Ursache, Art und Schweregrad erfassen, damit behandelbare Erkrankungen erkannt und geeignete medizinische, pflegerische oder soziale Maßnahmen gewählt werden. Sie ist besonders sorgfältig durchzuführen, wenn Entscheidungen über Fahrerlaubnis, Berufsfähigkeit, Einwilligungs- oder Testierfähigkeit, Betreuung oder Unterbringung folgen könnten. Keine einzelne Methode kann eine Demenz zweifelsfrei feststellen.

Als kurze psychometrische Untersuchungen dienen Mini-Mental-Status-Test (MMST), Uhren-Zeichen-Test und DemTect. Sie sind für Orientierung und Verlaufskontrolle geeignet, beweisen aber keine Diagnose. Beim MMST gelten 20 bis 26 Punkte als leichte, 10 bis 19 als mittelschwere und 0 bis 9 als schwere Beeinträchtigung. Sprachstörungen können das Ergebnis stärker verschlechtern als reine Gedächtnisstörungen. Nach ICD müssen die Symptome mindestens sechs Monate bestehen; Untersuchungen sollen wiederholt werden.

Zur Basisdiagnostik gehören Blutbild und Elektrolyte sowie Laborwerte zum Ausschluss unter anderem von Leber- oder Nierenversagen, Schilddrüsenstörungen und Vitamin-B12-Mangel. Im Liquor werden Tau-Protein und β-Amyloid untersucht; ihre Bestimmung im Blutserum ist möglich, ihre Bedeutung aber noch Forschungsgegenstand.

CT und MRT können Gefäßveränderungen, Tumoren, Raumforderungen und Verteilung der Hirnatrophie zeigen. Der MTA-Score bewertet die Atrophie des medialen Temporallappens, ist jedoch durch normale altersbedingte Hirnschrumpfung und subjektive Beurteilung begrenzt. PET und SPECT unterstützen die Unterscheidung von Stoffwechsel-, Amyloid-, Tau- und Parkinson-bezogenen Veränderungen. Differentialdiagnostisch müssen unter anderem Depression, altersbedingter Abbau, leichte kognitive Beeinträchtigung, Delir, Psychosen, Aphasie, Flüssigkeitsmangel und soziale Deprivation ausgeschlossen werden.

Prävention und Behandlung

Prävention und Behandlung richten sich nach der Ursache und verbinden medizinische, psychologische, therapeutische, pflegerische und soziale Maßnahmen. Regelmäßige geistige Aktivität, Sport, Kontrolle von Blutdruck, Gewicht, Diabetes und weiteren Gefäßrisiken, Nichtrauchen sowie Obst und Gemüse können besonders vaskuläre Risiken senken. Hörgeräte und die Behandlung von Sehverlust wirken sozialem Rückzug und verminderter Hirnaktivität entgegen. Gute Zahngesundheit ist ebenfalls bedeutsam. Beobachtungsstudien finden Zusammenhänge zwischen verschiedenen Impfungen und geringerem Demenzrisiko; sie belegen jedoch nicht ohne Weiteres eine ursächliche Schutzwirkung.

Nichtmedikamentöse Verfahren werden grundsätzlich bevorzugt. Kognitives Training kann bei leichter bis mittelschwerer Beeinträchtigung geübte Leistungen verbessern, muss aber angepasst werden, damit Misserfolge nicht belasten. Kognitive Stimulation trainiert Aufmerksamkeit, Wahrnehmung, Gedächtnis, Planung und Koordination. Reminiszenztherapie nutzt erhaltene Langzeiterinnerungen, etwa beim Betrachten alter Fotos. Realitätsorientierung arbeitet beispielsweise mit sichtbaren Kalendern, großen Uhren, Bildern vertrauter Menschen und beschrifteten Schränken. Musiktherapie, Singen, Instrumentalspiel, Tanz, Kraft- und Ausdauertraining sowie Ergotherapie können kognitive, körperliche, emotionale und soziale Fähigkeiten fördern. Kognitive Rehabilitation nach Schlaganfall, Schädel-Hirn-Trauma oder Vollnarkose nutzt die Regenerationsfähigkeit des Gehirns.

Bei Alzheimer können Acetylcholinesterase-Hemmer die Signalübertragung verbessern. Empfohlen werden Donepezil, Galantamin und Rivastigmin; mögliche Nebenwirkungen betreffen unter anderem Schlaf, Verdauung, Kreislauf und Muskeln. Memantin blockiert NMDA-Rezeptoren und wirkt gegen eine chronische Überstimulation des glutamatergen Systems. Eine Cochrane-Analyse fand Wirksamkeit bei mittlerer und schwerer Alzheimer-Demenz, einen geringen Effekt bei vaskulärer Demenz, aber keinen Nachweis für mehrere andere Formen oder eine leichte Demenz. Für den standardisierten Ginkgo-Extrakt EGb761 befürwortete die Leitlinie vom 24. Juli 2025 täglich 240 mg. Die Erfolge immunologischer Alzheimer-Therapien zum Abbau von Amyloid-β-Plaques werden als umstritten beschrieben.

Psychische Symptome sollen zunächst möglichst nichtmedikamentös behandelt werden. Bei Depression helfen unter anderem Bewegung, Psychotherapie, soziale Kontakte, Reminiszenz- und Musikangebote. Beruhigungsmittel, Benzodiazepine und anticholinerge Neuroleptika können die geistige Leistung verschlechtern. Medikamente gegen Halluzinationen oder starke Unruhe sollen daher erst nach Prüfung von Alternativen, zeitlich begrenzt und regelmäßig auf ihre weitere Notwendigkeit überprüft werden.

Alltag, Kommunikation und Versorgung

Geduld, Wertschätzung und eine an die Fähigkeiten angepasste Umgebung sind zentral. Im leichten Stadium kann eine besondere Sprechweise verletzend wirken. Im mittleren Stadium helfen kurze Sätze, klare Wörter, jeweils nur eine Information und der Verzicht auf Warum-Fragen. Streit und unnötiges Beharren auf dem Recht verstärken Verwirrung und Angst. Auch Gestik und Mimik müssen eindeutig und freundlich sein. Wenn Sprache kaum noch möglich ist, können vertraute Musik, Gerüche, Berührungen und Bewegung Zugang schaffen; zu viele gleichzeitige Reize überfordern jedoch.

Pflegende sollten sich vorstellen, Handlungen vorher erklären und vertraute Gegenstände, gute Beleuchtung und eine übersichtliche Umgebung einsetzen. Schatten oder farbliche Bodenwechsel können wegen eingeschränkter räumlicher Wahrnehmung als Bedrohung oder Schwelle missverstanden werden. Biografische Kenntnisse helfen, Verhalten und Bedürfnisse einzuordnen, auch wenn die Leitlinie für Biografiearbeit und Validation keine ausreichenden Wirksamkeitsstudien nennt.

Betroffene leben zu Hause, bei Angehörigen, in Pflegeheimen oder besonderen Wohn- und Hausgemeinschaften. Viele Berufsgruppen können beteiligt sein; ein Dementia Care Management soll ihre Arbeit koordinieren, war in Deutschland im Januar 2026 aber nicht flächendeckend verfügbar. Für 2020 schätzte das DZNE die deutschen Pflegekosten auf 83 Milliarden Euro: 38 Milliarden entfielen auf Kranken- und Pflegekassen, 45 Milliarden auf informelle Pflege durch Angehörige. Die Nationale Demenzstrategie von 2020 soll die Lebenssituation der Betroffenen und ihrer Angehörigen verbessern.