Syphilis

Definition, Erreger und Übertragung

Syphilis, auch Lues oder Lues venerea genannt, ist eine chronische, sexuell übertragbare Infektionskrankheit. Verursacht wird sie durch das gramnegative, spiralig gewundene Bakterium Treponema pallidum subspecies pallidum aus der Familie der Spirochaetaceae. Das Bakterium ist für den Menschen obligat pathogen, das heißt, auch gesunde immunkompetente Menschen können erkranken. Der Mensch ist der einzige Reservoirwirt.

Treponema pallidum dringt meist durch kleinste Verletzungen der vaginalen, oralen oder analen Schleimhaut beziehungsweise der Haut in den Körper ein. Die Übertragung erfolgt hauptsächlich durch direkten sexuellen Kontakt; die Flüssigkeit aus syphilitischen Geschwüren ist besonders ansteckend. Auch Hautkontakt mit infektiösen Geschwüren oder Papeln kann eine nichtsexuelle Übertragung ermöglichen. In den Stadien I und II ist die Krankheit ansteckend bis hochansteckend, in späteren Stadien nimmt die Infektiosität deutlich ab.

Eine wichtige weitere Übertragungsform ist die diaplazentare Übertragung, also der Übergang der Bakterien über die Plazenta auf den Fötus. Sie ist ab dem vierten Schwangerschaftsmonat bis einschließlich der Geburt möglich und kann Fehlgeburt, Totgeburt, Frühgeburt oder eine Schädigung des Kindes verursachen. Übertragungen durch nichtsterile Nadeln oder Bluttransfusionen sind selten.

Treponema pallidum repliziert sich etwa alle 36 Stunden, überlebt außerhalb des Körpers nur kurze Zeit und kann nicht in einer üblichen In-vitro-Kultur gezüchtet werden. Im Dunkelfeldmikroskop zeigt es Rotationen um die Längsachse und Beugebewegungen, aber keine selbstständige Fortbewegung. Die Gattung Treponema umfasst weitere krankmachende Arten, darunter Erreger von Bejel, Frambösie und Pinta; harmlose Treponemen der normalen Flora können mikroskopische Nachweise erschweren. Nach ICD-10 werden Syphilis connata mit A50, Frühsyphilis mit A51, Spätsyphilis mit A52 sowie sonstige oder nicht näher bezeichnete Syphilis mit A53 klassifiziert. ICD-11 verwendet unter anderem 1A60 bis 1A6Z.

Krankheitsverlauf und klinische Formen

Der Verlauf ist stadienhaft und kann durch beschwerdefreie Latenzzeiten unterbrochen werden.

Im Primärstadium, der Primärsyphilis oder Lues I, entsteht drei bis vier Wochen nach der Ansteckung an der Eintrittsstelle ein kleines, schmerzloses oder schmerzarmes, verhärtetes Geschwür. Dieses wird harter Schanker oder Ulcus durum genannt und ist nach etwa einer Woche ungefähr münzgroß. Es kann am Penis, an den Schamlippen, in der Vagina, im Mund, Rachen oder Enddarm liegen. Die farblose Flüssigkeit des Geschwürs enthält viele Erreger und ist äußerst ansteckend. Ein bis zwei Wochen später schwellen benachbarte Lymphknoten an; zusätzlich können Gelenk-, Muskel- und Knochenschmerzen auftreten. Unbehandelt heilt das Geschwür meist nach etwa 4–6 Wochen von selbst ab, wodurch die Infektion leicht übersehen wird.

Im Sekundärstadium, der Sekundärsyphilis oder Lues II, treten acht bis neun Wochen nach der Ansteckung häufig grippeartige Beschwerden, Fieber sowie Kopf- und Gliederschmerzen auf. Typisch ist eine generalisierte Lymphknotenschwellung. Nach etwa zehn Wochen entwickelt sich bei den meisten Erkrankten ein Hautausschlag. Aus zunächst blassrosa Flecken werden kupferfarbene Knötchen, sogenannte Papeln. Breite Papeln in Hautfalten heißen Condylomata lata; wenn sie nässen, ist die Flüssigkeit hochinfektiös. Möglich sind außerdem Schleimhautveränderungen, Augenentzündungen und Haarausfall. Die Hauterscheinungen heilen meist nach ungefähr vier Monaten ab, können aber unbehandelt wiederkehren. Typischerweise jucken syphilitische Hautveränderungen wenig oder gar nicht.

Etwa 30 % der unbehandelten Fälle heilen im Lauf der Jahre spontan aus. Bei anderen kommt es zu einer Latenz, in der keine Beschwerden bestehen, die Erreger aber im Körper verbleiben. Daraus kann sich nach Monaten oder Jahren eine Spätsyphilis entwickeln.

Im Tertiärstadium, der Tertiärsyphilis oder Lues III, breiten sich die Erreger drei bis fünf Jahre nach der Infektion im Körper aus. Betroffen sein können unter anderem Blutgefäße, Atemtrakt, Rachen, Speiseröhre, Magen, Leber, Knochen und Muskeln. Es entstehen Gummen oder Gummata, gummiartig verhärtete, entzündlich-destruierende Knoten. Ein Befall der Aorta kann als Mesaortitis luetica etwa 30 Jahre nach der Infektion zu einem Aortenaneurysma führen, das bei einem Riss tödliche innere Blutungen verursachen kann.

Schwere neurologische Störungen wurden früher dem Tertiärstadium zugerechnet; neuere Literatur bezeichnet sie teilweise als Quartärstadium, Neurolues oder Neurosyphilis (Lues IV). Bei etwa 20 % der Betroffenen können sie zehn bis zwanzig Jahre nach Krankheitsbeginn auftreten. Ein Viertel der unbehandelten Patienten erkrankt an chronischer Hirnentzündung, die zu Demenz führen kann. Die progressive Paralyse verursacht zunehmenden Abbau der geistigen Fähigkeiten, Ataxie und Sprachstörungen. Bei Tabes dorsalis werden Rückenmark und Nerven geschädigt: Zunächst treten Schmerzen auf, später gehen Schmerz- und Temperaturempfinden verloren; außerdem können Gang, Blasen- und Darmkontrolle gestört werden. Im Endstadium sind Lähmungen möglich. Auch Sehnerv, Kreislauf, Knochen und Gelenke können betroffen sein.

Bei der angeborenen Syphilis oder Lues connata kann der Fötus im vierten bis fünften Schwangerschaftsmonat erkranken. Die Lues connata praecox zeigt sich unter anderem durch blutigen Schnupfen, ein makulopapulöses Exanthem und Pseudoparalyse; möglich sind auch Pemphigus, eine vergrößerte Leber und Milz sowie Osteochondritis. Bei später auftretenden Symptomen spricht man von Lues connata tarda. Klassisch ist die Hutchinson-Trias aus Keratitis, Innenohrschwerhörigkeit und tonnenförmigen Schneidezähnen. Weitere Stigmata sind eine Sattelnase sowie typische Veränderungen an Knochen und Zähnen.

Diagnose, Behandlung und Vorbeugung

Die Diagnose stützt sich auf Anamnese, klinische Untersuchung sowie direkte und indirekte Erregernachweise. Direkt kann Treponema pallidum in Sekreten durch Dunkelfeldmikroskopie oder Silberfärbung nachgewiesen werden. Der Immunfluoreszenztest ist sehr empfindlich; in Einzelfällen ist ein PCR-Nachweis möglich. Eine Anzucht des Erregers gelingt nicht. Bei unbekanntem Infektionszeitpunkt muss der Liquor cerebrospinalis durch eine Lumbalpunktion auf Neurolues untersucht werden.

Für die Routinediagnostik werden meist Antikörper im Blut bestimmt. Der TPHA-Test ist ein Screening-Test und wird frühestens vier bis sechs Wochen nach der Infektion positiv. Der TPPA ist eine Variante mit Latexpartikeln statt Schafsblutkörperchen. Ein positiver TPHA wird durch den FTA-Abs-Test bestätigt; dabei werden zunächst kreuzreagierende Antikörper entfernt. Die Variante FTA-ABS-19S-IgM weist ausschließlich IgM-Antikörper nach. Der VDRL-Test weist nicht syphilisspezifische Cardiolipin-Antikörper nach und dient vor allem zur Verlaufskontrolle, Aktivitätsbeurteilung und Einschätzung der Behandlungsbedürftigkeit.

Syphilis ist heilbar. Mittel der Wahl sind Penicilline, insbesondere Penicillin G und Benzylpenicillin-Benzathin. Wegen der langsamen Vermehrung der Treponemen dauert die Behandlung – außer bei Frühsyphilis – mindestens 10–14 Tage, in späten Stadien und bei Neurolues 14–21 Tage. Im Primär- und Sekundärstadium kann eine einmalige höher dosierte Gabe ausreichen. Bei Neurolues ist eine intravenöse Behandlung über drei Wochen im Krankenhaus notwendig, da eine intramuskuläre Gabe keinen ausreichenden Wirkspiegel im Gehirn erreicht. Penicillin wird auch bei Lues connata, in der Schwangerschaft und bei HIV-Infektion eingesetzt. Bei Allergien kommen je nach Stadium und Begleitumständen Tetracycline, Makrolide oder Cephalosporine infrage; bei Cephalosporinen besteht in etwa 5–10 % der Fälle eine Kreuzallergiegefahr.

Eine mögliche Nebenwirkung ist die Jarisch-Herxheimer-Reaktion. Beim schnellen Zerfall vieler Treponemen werden Toxine freigesetzt; 2–8 Stunden nach Therapiebeginn können Fieber, Kopf- und Muskelschmerzen sowie Hypotonie auftreten. Die Reaktion kann mit Kortison-Derivaten behandelt oder verhindert werden. Der Therapieerfolg wird durch einen deutlichen Antikörperrückgang beurteilt. Kontrollen erfolgen zunächst vierteljährlich, später jährlich mit VDRL- und TPHA-Test; bei Gehirnbefall zusätzlich über den Liquor, in der Schwangerschaft monatlich. Eine durchgemachte Syphilis schützt nicht vor einer erneuten Infektion.

Eine Impfung gibt es nicht. Kondome senken die Übertragungswahrscheinlichkeit, schützen aber nicht vor jeder Infektion, da auch Oralverkehr und direkter Hautkontakt ansteckend sein können. Bei einer sexuell übertragbaren Erkrankung sollten weitere Infektionen, insbesondere HIV, untersucht werden. Die Benachrichtigung und serologische Untersuchung von Sexualpartnern heißt Partner-Tracing.

Verbreitung, Meldepflicht und historische Entwicklung

Syphilis ist weltweit verbreitet. Die WHO schätzte für 2022 etwa acht Millionen Neuerkrankungen jährlich und 0,7 Millionen Ansteckungen pro Jahr während Schwangerschaft und Geburt. Nach Einführung des Penicillins und weltweiten Behandlungsprogrammen der WHO seit den 1950er Jahren gingen die Erkrankungszahlen im 20. Jahrhundert deutlich zurück; seit den 1990er Jahren und in Deutschland besonders seit 2009 ist wieder ein Anstieg festzustellen, unterbrochen durch einen Rückgang während der Coronazeit 2020/2021.

Für Deutschland nennt der Artikel 2024 9519 gemeldete Fälle und eine Inzidenz von 11,2 Fällen je 100.000 Einwohner, einen neuen Höchststand. Besonders hohe Inzidenzen hatten Berlin mit 35,7, Hamburg mit 30,3 und Bremen mit 14,0 Fällen je 100.000 Einwohner. Für 2022 werden 8305 Neudiagnosen genannt; für 2019 7889. 2019 lag die Inzidenz bei Frauen bei 1,1 und bei Männern bei 18,1 Fällen je 100.000 Einwohner und Jahr. Schwerpunkt sind in Industrieländern Großstädte, besonders betroffen sind homosexuelle Männer. Syphilis tritt nicht selten als Koinfektion bei HIV-Infizierten auf. Die angeborene Syphilis ist in Deutschland sehr selten; für 2019 wurden drei Fälle gemeldet. Der Artikel nennt daneben für 2019 eine Inzidenz von 3 bis 6 Neuinfektionen je 100.000 Einwohner und damit unterschiedliche Bezugsgrößen beziehungsweise Angaben.

In Deutschland ist der direkte oder indirekte Nachweis von Treponema pallidum nach § 7 Absatz 3 IfSG nichtnamentlich meldepflichtig; meldepflichtig sind unter anderem Laborleitungen nach § 8 IfSG. In Sachsen besteht für Erkrankung und Tod an angeborener Syphilis eine namentliche Meldepflicht. In Österreich ist die Erkrankung nach dem Geschlechtskrankheitengesetz beschränkt meldepflichtig. In der Schweiz sind positive laboranalytische Befunde zu Treponema pallidum sowie bestimmte Befunde oder der Beginn einer antibiotischen Behandlung nach Epidemiengesetz und zugehörigen Verordnungen meldepflichtig.

Der erste dokumentierte größere Ausbruch in Europa ereignete sich 1494 oder 1495 in Neapel während des Italienkriegs von 1494–98. Die Krankheit breitete sich nach dem Rückzug französischer Truppen rasch in Mittel- und Nordeuropa aus und wurde deshalb in Italien als Franzosenkrankheit, in Frankreich als italienische Krankheit bezeichnet. Innerhalb von fünfzig Jahren erfasste die Epidemie die Alte Welt; 1496 war beispielsweise Straßburg betroffen. Die hohe Virulenz nahm später ab. Der sexuelle Übertragungsweg wurde zwar bereits 1495 vermutet, setzte sich aber erst nach 1499/1500 durch.

Der Ursprung bleibt historisch umstritten. Die Kolumbus-Theorie führt die Krankheit auf eine Einschleppung aus Hispaniola nach Europa zurück. Die präkolumbische Theorie stützt sich auf antike Beschreibungen und Knochenfunde, deren Aussagekraft teilweise wegen unzureichender Diagnosekriterien und des Radiokarbon-Reservoireffekts angezweifelt wird. Die Kombinationstheorie nimmt an, dass verschiedene Treponema-Stämme schon in Alter und Neuer Welt existierten und ein südamerikanischer Stamm nach Kolumbus in Europa eine besonders schwere Epidemie auslöste.

Die moderne Erforschung begann mit dem mikroskopischen Treponemennachweis durch Fritz Schaudinn und Erich Hoffmann 1905. Noguchi Hideyo gelang 1911 die Reinzüchtung und wies 1913 einen Zusammenhang mit progressiver Paralyse und Tabes dorsalis nach. 1906 entwickelten August Wassermann, Albert Neisser und Carl Bruck den zunächst unspezifischen Wassermann-Test. Die Behandlung wechselte von gefährlichen Quecksilberkuren über Guajak und Arsphenamin beziehungsweise Salvarsan, das 1909 von Sahachiro Hata und Paul Ehrlich entwickelt wurde, zur Penicillintherapie. Deren Wirksamkeit wurde 1943 von John F. Mahoney nachgewiesen.

Die Tuskegee-Syphilis-Studie in den USA lief von 1932 bis 1972. An etwa 400 meist armen und analphabetischen schwarzen Einwohnern wurden Spätfolgen unbehandelter Syphilis beobachtet, obwohl Penicillin ab 1947 verfügbar war. Die Behandlung wurde bewusst vorenthalten; nach der Presseberichterstattung im Juli 1972 wurde die Studie im Herbst 1972 als ethisch ungerechtfertigt abgebrochen.