Mediterrane Ernährung

Grundidee und Definition

Die mediterrane Ernährung, auch Mittelmeer-Diät genannt, ist eine Ernährungsweise, die sich an der traditionellen Ernährung bestimmter Mittelmeerregionen vor den 1960er Jahren orientiert. Typisch sind viel Obst und Gemüse, Hülsenfrüchte, Vollkorn-Getreideprodukte, Nüsse, Olivenöl, mäßiger Fischkonsum sowie nur gemäßigte oder geringe Mengen an Milchprodukten, Wein und Fleisch. Sie gilt als pflanzenbetonte Ernährung, ist aber weder vegetarisch noch vegan.

In der Forschung gibt es zwei Arten, sie zu definieren. Die klassische Definition beschreibt a posteriori, also nach Beobachtung, was Menschen in Mittelmeerregionen bis Mitte der 1960er Jahre tatsächlich aßen. Dazu gehören regionale Unterschiede und kulturelle Praktiken, etwa der religiös begründete Verzicht auf tierische Lebensmittel an bestimmten Wochentagen. Die wissenschaftliche Definition beschreibt a priori ein Idealmodell einer gesunden Ernährung. Dabei werden Lebensmittelgruppen bewertet, um zu messen, wie stark jemand diesem Muster folgt. Ein bekanntes Beispiel ist die PREDIMED-Studie mit Vorgaben wie 1 Liter Olivenöl pro Woche oder 30 g Nüsse pro Tag.

Gemeinsamkeiten verschiedener Definitionen sind unter anderem 3–9 Portionen Gemüse täglich, eine halbe bis eine Portion Obst, 1–13 Portionen Getreide und bis zu 8 Portionen Olivenöl. Etwa 37 % der täglichen Nahrungsenergie stammen aus Fett, davon 18 % aus einfach ungesättigten Fetten und 9 % aus gesättigten Fetten. Die Ballaststoffaufnahme liegt bei etwa 33 g. Fleisch und Milchprodukte werden moderat, Eier und Süßigkeiten selten konsumiert.

Lebensmittel und Nährstoffqualität

Wichtig ist nicht ein einzelnes Lebensmittel, sondern das gesamte Ernährungsmuster. Es ist reich an Gemüse, Hülsenfrüchten, Vollkorngetreide wie Vollkornnudeln und Sauerteigbrot sowie Nüssen. Diese Lebensmittel liefern Nährstoffe, Antioxidantien und Ballaststoffe. Ballaststoffe sind unverdauliche Pflanzenbestandteile, die unter anderem zu einem relativ niedrigen glykämischen Index beitragen; dieser beschreibt, wie stark ein Lebensmittel den Blutzucker ansteigen lässt.

Studien nennen für einzelne Lebensmittelgruppen verschiedene Risikoveränderungen. Vollkorngetreide ist mit einer Risikoreduktion für Darmkrebs, koronare Herzkrankheit, Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Schlaganfall verbunden. Für Gemüse wird berichtet, dass das Risiko für Herzkreislauferkrankungen um 11 % bei 200 g pro Tag und um 28 % bei 600 g pro Tag sinkt. Für Obst wird unter anderem eine nichtlineare Senkung des Risikos für Herzkreislauferkrankungen um 10 % bei 200 g pro Tag, 16 % bei 300 g pro Tag und 27 % bei 800 g pro Tag genannt. Dies gilt für Obst, nicht für Fruchtsäfte. Bei Nüssen wird bei etwa 15 g pro Tag eine maximale Risikoreduktion von 29 % für Herzkreislauferkrankungen und 21 % für koronare Herzkrankheit angegeben.

Nur in Maßen empfohlen werden Weißmehlprodukte, rotes Fleisch und verarbeitetes Fleisch wie Wurst oder Aufschnitt. Für Weißmehlprodukte zeigen Studien eine lineare Risikoerhöhung für Typ-2-Diabetes um 6 % bei 200 g pro Tag und 14 % bei 400 g pro Tag. Für rotes Fleisch werden unter anderem Risikoerhöhungen für koronare Herzkrankheit, Schlaganfall, Typ-2-Diabetes und Herz-Kreislauf-Erkrankungen genannt. Verarbeitetes Fleisch ist bereits bei 30–50 g pro Tag mit einer deutlichen Risikoerhöhung für mehrere Erkrankungen verbunden. Geflügel ist dagegen nicht mit Krankheitsrisiken assoziiert.

Traditionell wird Olivenöl statt Butter, Sahne oder anderer tierischer Fette genutzt. Natives beziehungsweise extra vergine Olivenöl enthält Polyphenole, also pflanzliche Stoffe mit antioxidativen Eigenschaften. Die mediterrane Ernährung ist keine zwingende Low-Fat-Ernährung: Fett macht im Schnitt 20 % bis 35 % der täglichen Kalorienaufnahme aus, gesättigte Fettsäuren aber nur 7–8 %. Klinische Studien nennen auch Rapsöl als mögliche Ergänzung, weil es α-Linolensäure, eine Omega-3-Fettsäure, liefert. Fermentierte Milchprodukte wie Käse und Joghurt gelten in moderaten Mengen in vielen Studien als gesund; Käse wird in Mengen um 50 g pro Tag als möglicherweise gesundheitsförderlich beschrieben.

Makronährstoffe und Messung

Die Makronährstoffverteilung unterscheidet sich je nach untersuchtem Modell. In einer klassischen Analyse nach Trichopoulou 2006 lagen Protein bei 74,5 g beziehungsweise 12 %, Kohlenhydrate bei 255,8 g beziehungsweise 41 %, Fett bei 110,7 g beziehungsweise 40 %, einfach ungesättigte Fettsäuren bei 63,8 g beziehungsweise 23 %, gesättigte Fettsäuren bei 29,8 g beziehungsweise 11 %, Ballaststoffe bei 29,8 g, Ethanol aus Wein bei 14 g beziehungsweise 4 % und die Energieaufnahme bei 2.473 kcal. In der PREDIMED-Intervention nach Toledo 2015 lagen Protein bei 91 g beziehungsweise 17 %, Kohlenhydrate bei 222 g beziehungsweise 42 %, Fett bei 101 g beziehungsweise 43 %, einfach ungesättigte Fettsäuren bei 54 g beziehungsweise 23 %, gesättigte Fettsäuren bei 23 g beziehungsweise 10 %, Ballaststoffe bei 26 g und die Energieaufnahme bei 2.112 kcal.

Damit weichen beide mediterranen Muster von DGE/WHO-Empfehlungen ab, die 10–15 % Protein, 50–60 % Kohlenhydrate, maximal 30 % Fett, weniger als 10 % gesättigte Fettsäuren und mindestens 30 g Ballaststoffe nennen. Entscheidend ist laut Artikel aber die Fettqualität: Der hohe Anteil einfach ungesättigter Fettsäuren aus Olivenöl unterscheidet sich von tierischem Fett. Auch die Kohlenhydrate stammen überwiegend aus Vollkorn, Hülsenfrüchten und Gemüse mit niedrigem glykämischen Index.

Zur Messung der Befolgung, also Adhärenz, wurden verschiedene Skalen entwickelt. Der Mediterranean Diet Adherence Screener (MEDAS) umfasst 14 Fragen und vergibt 0 bis 14 Punkte. Positiv bewertet werden unter anderem ausreichend Olivenöl, Gemüse, ganze Früchte, Rotwein, Hülsenfrüchte, Fisch, Nüsse und Soffritto sowie wenig rotes Fleisch, tierische Fette, zuckerhaltige Getränke und kommerzielle Backwaren. Der Alternate Mediterranean Diet Score (aMED) bewertet neun Gruppen und erreicht 0 bis 9 Punkte. Der KIDMED in einer Fassung 2.0 PL besteht aus 16 Fragen mit einem Gesamtwert von −4 bis 12. Solche Skalen helfen Studien, Ernährung und Gesundheitszustand quantitativ zu vergleichen.

Forschung und Gesundheit

Die mediterrane Ernährung wird seit Mitte der 1950er Jahre intensiv untersucht. Ancel Keys beobachtete in den 1950er Jahren, dass die relativ arme Bevölkerung kleiner süditalienischer Dörfer gesünder war als wohlhabendere Menschen in New York und italienische Auswanderer in den USA. In der Sieben-Länder-Studie war die damalige Ernährung in Nordeuropa und den USA mit einem zehnmal so hohen Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen verbunden wie die damalige Ernährung in mediterranen Ländern. Zunächst konzentrierte sich die Forschung auf gesättigte Fettsäuren und Serum-Cholesterin, später stärker auf das gesamte Ernährungsmuster und seine möglichen synergistischen Effekte.

Für die körperliche Gesundheit nennt der Artikel besonders Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Typ-2-Diabetes. Eine randomisierte Interventionsstudie reduzierte Fälle von Herzerkrankungen. Die American Heart Association sah 2016 positive Auswirkungen beim Vorbeugen von Herzerkrankungen. Laut American Diabetes Association und anderen wirkt die mediterrane Ernährung auch präventiv gegen die Entstehung von Diabetes Typ II. Übergewichtigen Menschen kann sie beim Gewichtsverlust helfen.

Auch geistige Gesundheit wird untersucht. Eine Studie von 2006 stellte fest, dass die mediterrane Ernährung vor der Alzheimer-Krankheit schützen kann. Eine systematische Übersichtsarbeit von 2016 fand einen Zusammenhang mit verbesserter kognitiver Leistungsfähigkeit und geringerem Demenzrisiko; weil die meisten Studien epidemiologisch waren, ist ein kausaler Zusammenhang nicht abschließend gesichert. Eine Studie von 2021 berichtete bei strengster Befolgung ein um 20 % reduziertes Demenzrisiko. Eine Studie von 2017 fand bei schwer Depressiven zusätzlich zu Psychotherapie und/oder Medikamenten einen signifikanten Beitrag der mediterranen Ernährung: 32,3 % der Interventionsgruppe erreichten eine Verbesserung des Montgomery–Åsberg Depression Rating Scale auf unter 10, gegenüber 8 % in der Kontrollgruppe.

Zur Gesamtmortalität wertete eine Metaanalyse von 2010 insgesamt 19 prospektive Kohortenstudien aus den Jahren 1966 bis 2010 mit mehr als 2 Millionen Menschen und 50.000 relevanten Todesfällen aus. Schon eine Nähe von 2 Punkten zum Leitbild der mediterranen Ernährung war verbunden mit 8 % weniger Gesamtsterblichkeit, 10 % weniger Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen, 6 % weniger Risiko für Krebserkrankungen und 13 % weniger Risiko für neurodegenerative Erkrankungen wie Alzheimer oder Parkinson. Eine Übersichtsarbeit von 2019 kam ebenfalls zu dem Ergebnis, dass eine solche Ernährungsweise die Gesamtsterblichkeit senkt.

Vergleiche und Studienbeispiele

Die PREDIMED-Studie untersuchte von 2003 bis 2011 in Spanien 7.447 Hochrisiko-Patienten. Verglichen wurden drei Gruppen: mediterrane Ernährung plus natives Olivenöl extra mit 1 Liter pro Woche für den Haushalt, mediterrane Ernährung plus gemischte Nüsse mit 30 g pro Tag aus Walnüssen, Haselnüssen und Mandeln sowie eine Kontrollgruppe mit fettreduzierter Diät nach AHA-Empfehlungen. Die Interventionsgruppen sollten Fett nicht reduzieren, sondern hochwertige Fettquellen großzügig verwenden.

Nach drei Jahren stieg in der Olivenöl-Gruppe der Gesamtfettanteil von 39,6 auf 43,0 % der Energie, während er in der Kontrollgruppe von 38,9 auf 35,2 % sank. Entscheidend war laut Artikel nicht die Fettmenge, sondern die Fettqualität: Die Olivenöl-Gruppe erhöhte einfach ungesättigte Fettsäuren von 19,0 auf 22,9 %, die Nuss-Gruppe zusätzlich mehrfach ungesättigte Fettsäuren von 6,4 auf 8,1 %. Die Kontrollgruppe reduzierte dagegen alle Fettsäureklassen. Nach median 4,8 Jahren zeigte sich in den mediterranen Gruppen eine relative Risikoreduktion von etwa 30 % für schwere kardiovaskuläre Ereignisse wie Herzinfarkt, Schlaganfall und kardiovaskulären Tod. Der Effekt trat ohne Kalorienrestriktion und ohne gezielte Gewichtsabnahme auf.

Kleinere Studien mit stark übergewichtigen Teilnehmenden untersuchten Varianten. Eine randomisierte kontrollierte Studie mit etwa 300 fettleibigen Personen fand, dass eine zusätzliche Erhöhung pflanzlicher Lebensmittel, etwa durch Nahrung auf Basis von Mankai-Eiweißshakes, weniger Fleisch und regelmäßigen grünen Tee, positive Effekte der Mittelmeerdiät verstärken kann. Eine kleine randomisierte, doppelblinde Cross-Over-Studie mit anfänglich 62 übergewichtigen Erwachsenen verglich mediterrane Ernährung mit einer fettarmen veganen Diät. Beide senkten den Blutdruck; die mediterrane Ernährung stärker mit 6,0 mmHg gegenüber 3,2 mmHg. Die vegane Kost führte im Schnitt zu −6 kg Gewichtsverlust, 3,4 kg Fettverlust, 315 cm³ weniger Viszeralfett sowie weniger Gesamtcholesterin und LDL-Cholesterin. Das Ergebnis ist wegen Selbstangaben, nicht bereitgestellter Nahrung, kurzer Dauer und kleiner Teilnehmerzahl limitiert.

Übertragbarkeit und Umwelt

Ein wichtiger Forschungsschwerpunkt ist die Übertragbarkeit auf Länder außerhalb des Mittelmeerraums, besonders dort, wo Olivenöl kein etabliertes Lebensmittel ist. Daraus entstanden Varianten, die statt Olivenöl andere Pflanzenöle mit überwiegend ungesättigtem Fettsäurespektrum verwenden. Eine Auswertung von zwei großen amerikanischen Kohortenstudien ergab, dass solche Pflanzenöle zur Prävention von Herz-Kreislauf-Erkrankungen ähnlich gut geeignet sind wie Olivenöl und besser als Margarine. Auch nicht-mediterrane Sorten von Obst, Gemüse, Nüssen und Hülsenfrüchten können in diesem wissenschaftlichen Sinn geeignet sein.

Im Mittelpunkt stehen Nährstoffqualität und Ernährungsmuster: überwiegend „gute“ Fette, also ungesättigte Fettsäuren, sowie „gute“ komplexe Kohlenhydrate statt Weißmehl und Zucker. Die mediterrane Ernährung wird als weniger restriktiv als manche andere gesunde Ernährungsformen beschrieben, dadurch langfristig machbar und trotzdem gesundheitlich wirksam. Zum weiteren mediterranen Lebensstil werden außerdem täglich ausreichend Bewegung beziehungsweise Sport und eine enge Verbindung zu Familie und Freunden gezählt.

Auch Umweltaspekte werden genannt. Ernährungsweisen mit vielen pflanzlichen Lebensmitteln verbrauchen weniger Ressourcen als Ernährungsweisen mit mehr Tierprodukten. Eine Studie aus dem Jahr 2013 kam für eine mediterrane Ernährung gegenüber der dort üblichen Kost zu dem Ergebnis, dass Treibhausgase um 72 %, Landnutzung um 58 %, Energieverbrauch um 52 % und Wasserverbrauch um 33 % verringert werden können.