Kolorektales Karzinom

Begriff, Formen und Häufigkeit

Darmkrebs oder Darmkarzinom umfasst alle bösartigen Tumoren des Darms. Mehr als 95 % davon sind kolorektale Karzinome: Karzinome des Dickdarms (Kolon) und des Enddarms (Rektum). Sie entstehen fast immer aus zunächst gutartigen Darmpolypen.

85 bis 90 % der bösartigen Darmtumoren sind Adenokarzinome aus Drüsen der Darmschleimhaut. Muzinöse Adenokarzinome machen 5 bis 10 %, Siegelringkarzinome 1 % aus. Seltene andere Darmtumoren, etwa Karzinoide, Leiomyosarkome und gastrointestinale Stromatumoren (GIST), ergeben zusammen weniger als 2 % der Fälle.

60 % der Tumoren liegen links der linken Colonflexur, 25 % im Caecum und übrigen rechten Dickdarm. Von linksseitigen Tumoren befinden sich etwa 55 % im Sigma und Rektum. In Deutschland ist Darmkrebs bei Männern die dritthäufigste, bei Frauen die zweithäufigste Krebserkrankung. 90 % der kolorektalen Karzinome treten nach dem 55. Lebensjahr auf; das mittlere Erkrankungsalter liegt bei 72 Jahren für Männer und 76 Jahren für Frauen. Bei jüngeren Erwachsenen steigen Diagnosen seit den 1990er Jahren deutlich; Ursachen sind weitgehend unbekannt.

Risiko, Schutz und Entstehung

Wichtige Risikofaktoren sind Übergewicht, Rauchen, Bewegungsmangel, ballaststoffarme Ernährung und Dickdarmpolypen. Familienmitglieder ersten Grades von Betroffenen haben ein etwa dreifach erhöhtes Risiko. Colitis ulcerosa, besonders bei Befall des gesamten Dickdarms, erhöht das Entartungsrisiko; bei Morbus Crohn ist das Risiko geringfügig erhöht.

Als Ernährungsrisiken nennt der Artikel zu hohe Energiezufuhr, Alkohol, fettreiche und fleischreiche Kost, wenig Ballaststoffe sowie Nitrat im Trinkwasser. Rotes oder verarbeitetes Fleisch erhöht das Risiko. In der EPIC-Studie war eine hohe Ballaststoffaufnahme mit geringerem Risiko verbunden: Eine Steigerung von 15 auf 35 g täglich kann das Risiko um 40 % senken. Eine 2025 veröffentlichte Studie nennt Alkohol sowie rotes und verarbeitetes Fleisch als Risikoerhöhung und eine höhere Kalziumaufnahme als deutlich risikosenkend. Regelmäßige körperliche Aktivität kann das Erkrankungsrisiko um bis zu 30 % senken. Weitere genannte Schutzfaktoren sind fett- und fleischarme mediterrane Kost und Nikotinabstinenz. Eine Metastudie von 2010 berichtete für niedrig dosierte Acetylsalicylsäure eine Senkung des Risikos für Kolonkarzinome um 70 %; Umsetzung und weitere Studien stehen laut Artikel noch aus.

Meist entsteht Krebs über die Adenom-Karzinom-Sequenz nach Fearon und Vogelstein: Mehrere genetische Veränderungen führen aus einem Adenom zu einem bösartigen Tumor. Entscheidend sind Größe, histologischer Typ und Dysplasie (Entdifferenzierung). Adenome unter 1 cm entarten praktisch nie; tubuläre Adenome haben das geringste, villöse das größte Entartungsrisiko. 95 % der Karzinome sind sporadisch durch erworbene Mutationen, 5 % haben eine hereditäre Ursache. Beim autosomal-dominanten Lynch-Syndrom sind Mismatch-Reparatur-Gene defekt; beim erblichen FAP führt eine APC-Mutation auf Chromosom 5 zu bis zu 1000 Polypen. FAP ist eine obligate Präkanzerose; eine Kolektomie wird bis zum 20. Lebensjahr empfohlen.

Beschwerden, Untersuchung und Früherkennung

Darmkrebs bleibt oft lange ohne Beschwerden. Symptome treten vor allem bei Blutung oder Einengung des Darms auf: Blut oder Schleim im Stuhl, Krämpfe, Bleistiftstuhl oder Ziegenköttelstühle, Durchfall, Verstopfung und Flatulenz. Blutverlust kann eine Anämie mit Müdigkeit, Schwäche und Leistungsabfall auslösen. Gewichtsverlust bis zur Tumorkachexie ist möglich. Das einzige genannte Frühsymptom sind okkulte, also unsichtbare Blutungen im Stuhl.

Zur Diagnostik gehören Anamnese, körperliche und digital-rektale Untersuchung sowie Stuhlbluttest. Bei Verdacht folgt die Koloskopie mit Biopsie und histologischer Untersuchung. Sie kann zugleich Polypen entfernen. Für das Staging werden je nach Befund unter anderem Abdomensonographie, Röntgen-Thorax, CT oder MRT und beim Rektumkarzinom Rektoskopie, Becken-MRT und Endosonographie eingesetzt. CEA und CA 19-9 dienen der Verlaufskontrolle, nicht dem Screening. Zur PET bestehen unterschiedliche Auffassungen: Internationale Publikationen berichten einen Nutzen für die Stadieneinteilung, die deutsche Leitlinie sieht keinen Stellenwert in der Primärdiagnostik.

In Deutschland können Versicherte ab 50 Jahren zwei Vorsorge-Koloskopien im Mindestabstand von zehn Jahren nutzen; bei unauffälligem Ergebnis und Beschwerdefreiheit gilt die Wartezeit von zehn Jahren. Als Alternative werden zwischen 50 und 54 Jahren jährliche, ab 55 Jahren zweijährliche Stuhlbluttests angeboten. Die Koloskopie gilt als Goldstandard, weil sie Krebsvorstufen erkennen und entfernen kann. Bis 2005 wurden bei Vorsorgekoloskopien bei 20 % Adenome und bei 0,7 % Karzinome entdeckt; 70 % der Tumoren lagen in UICC I oder II. Der M2-PK-Stuhltest wird für die asymptomatische Bevölkerung nicht empfohlen, da sein Nutzen unklar ist.

Ausbreitung und Einteilung

Makroskopisch werden ein polypös-exophytischer, ein schüsselförmig-exulzerierter und ein diffus-infiltrierender Wachstumstyp unterschieden. Metastasen sind Absiedlungen in entfernten Geweben. Der Tumor kann zunächst direkt in umgebendes Fettgewebe wachsen; selten infiltriert er Nachbarorgane. Über das Lymphsystem folgen Metastasen beim rechten Colon und Colon transversum zunächst den Lymphknoten entlang der Arteria mesenterica superior, beim linken Colon entlang der Arteria mesenterica inferior. Im mittleren Colon transversum ist eine Ausbreitung in beide Richtungen möglich.

Über die Blutbahn metastasieren tiefsitzende Rektumkarzinome zunächst häufig in die Lunge (Cavatyp). Andere kolorektale Karzinome metastasieren zunächst meist in die Leber (Pfortadertyp), danach gegebenenfalls in die Lunge.

Die UICC-TNM-Klassifikation beschreibt T als Tiefeninvasion des Primärtumors, N als Lymphknotenbefall und M als Fernmetastasen. T1 bedeutet Infiltration der Tela submucosa, T2 der Tunica muscularis, T3 der Subserosa und T4 von Nachbarorganen oder Peritoneum viscerale. N1 bezeichnet ein bis drei, N2 mehr als drei perikolische oder perirektale Lymphknotenmetastasen; M1 bedeutet Fernmetastasen. UICC I umfasst auf die Mukosa/Submukosa oder Muskulatur begrenzte Tumoren, UICC II T3 oder T4 ohne Lymphknotenmetastasen, UICC III Lymphknotenmetastasen und UICC IV Fernmetastasen. Beim WHO-Grading reicht G1 von gut differenziert bis G4 undifferenziert; ein niedrigerer Differenzierungsgrad bedeutet eine schlechtere Prognose.

Behandlung und Nachsorge

Die Behandlung richtet sich nach Lage und Stadium. Grundsätzlich wird der tumortragende Darmabschnitt mit zugehörigem Lymphabflussgebiet operativ entfernt. Rechtsseitige beziehungsweise linksseitige Kolontumoren werden typischerweise durch rechte beziehungsweise linke Hemikolektomie behandelt. Beim Rektumkarzinom können transanale endoskopische Mikrochirurgie (TEM) oder totale mesorektale Exzision (TME) im Frühstadium einen künstlichen Darmausgang häufig vermeiden. Auch minimalinvasive Eingriffe gelten beim Kolon- und inzwischen beim Rektumkarzinom als onkologisch gleichwertig zur offenen Operation.

Bei lokal fortgeschrittenen Tumoren wird multimodal behandelt: Operation plus Chemotherapie und/oder Radiochemotherapie. Neoadjuvante Therapie erfolgt vor der Operation zur Verkleinerung des Tumors, adjuvante Chemotherapie danach zur Verhinderung von Rückfällen. Bei Kolonkarzinom im UICC-Stadium III ist adjuvante Therapie angezeigt; Standard ist FOLFOX-4 mit 5-Fluoruracil (5-FU), Folinsäure und Oxaliplatin. Im UICC-Stadium II wird sie nur bei Risikokonstellationen empfohlen. Lokal fortgeschrittene Tumoren des unteren und mittleren Rektumdrittels erhalten standardmäßig vor der Operation Strahlentherapie plus 5-FU. Bei inoperablen Metastasen dient palliative Chemotherapie der Lebensverlängerung und Erhaltung der Lebensqualität. Häufige Schemata sind FOLFOX und FOLFIRI; Cetuximab und Panitumumab sollen nur bei nicht mutiertem K-Ras-Gen eingesetzt werden.

Nach kurativer Operation bei Stadium II–III sind regelmäßige Kontrollen mit CEA, Koloskopie und CT vorgesehen, beim Rektumkarzinom zusätzlich Rektosigmoidoskopie und Endosonographie.

Prognose und Komplikationen

Die Prognose hängt von Eindringtiefe, Lymphknoten- und Fernmetastasen sowie Differenzierungsgrad ab. Die mittlere 5-Jahres-Überlebensrate beträgt etwa 40 bis 60 %. Nach UICC-Stadium liegt sie bei etwa 80–100 % in Stadium I, 60–80 % in Stadium II, 30–60 % in Stadium III und 0–57 % in Stadium IV. Im Stadium IV beeinflussen unter anderem Zahl und Größe der Metastasen, Lymphknotenstatus, CEA über 200 ng/dl und ein krankheitsfreies Intervall unter 12 Monaten die Prognose ungünstig.

Mögliche Komplikationen sind Darmverschluss (Ileus), Durchbruch der Darmwand und daraus folgende Bauchfellentzündung (Peritonitis), Fisteln, Einbruch in Nachbarorgane, Leberversagen durch Lebermetastasen und Kompression anderer Organe. Die schwerwiegendste Komplikation der Operation ist die Anastomoseninsuffizienz, ein Nahtbruch mit Gefahr schwerer Infektionen im Bauchraum. Bei Enddarmoperationen führt sie laut Artikel in 50 % der Fälle zu einem dauerhaften künstlichen Darmausgang.