Down-Syndrom

Grundlagen und Entstehung

Das Down-Syndrom, auch Trisomie 21, ist eine Chromosomenanomalie. Das Chromosom 21 oder Teile davon liegen dreifach statt doppelt vor. Dadurch können geistige Behinderung und körperliche Fehlbildungen in sehr unterschiedlicher Art und Stärke auftreten. Bei der üblichen Chromosomenzahl besitzt eine menschliche Zelle 46 Chromosomen; bei einer vollständigen Trisomie 21 sind es 47.

Meist entsteht die zusätzliche Erbinformation durch eine Fehlsegregation bei der Meiose, also der Reifeteilung zur Bildung von Keimzellen: Chromosomen oder Chromatiden trennen sich nicht korrekt. In etwa 95 Prozent der Fälle liegt eine unüblich verlaufende Meiose vor. Trisomie 21 gilt nicht als Erbkrankheit im engeren Sinn. Eine familiäre Häufung ist vor allem bei bestimmten Translokationen möglich.

Das Risiko steigt mit dem Alter der Mutter exponentiell: bei 25 Jahren liegt es unter 0,1 Prozent, bei 35 Jahren bei 0,3 Prozent, bei 40 Jahren bei 1 Prozent und bei 48 Jahren bei 9 Prozent. Als Ursache gelten wahrscheinlich Alterung der vorgeburtlich angelegten Eizellen und dadurch häufigere Fehler bei der Meiose. Äußere Ursachen wie ionisierende Strahlung sind umstritten; eine Verbindung mit dem Reaktorunfall von Tschernobyl ist nicht geltender Forschungsstand.

Formen und Häufigkeit

Es gibt vier Formen:

• Freie Trisomie 21: In allen Körperzellen ist Chromosom 21 vollständig dreifach vorhanden. Sie entsteht durch meiotische Non-Disjunction. Etwa 95 Prozent der diagnostizierten Fälle gehören dazu; Karyotyp: 47,XX+21 oder 47,XY+21. Da Mosaikformen übersehen werden können, gehen Wissenschaftler teilweise davon aus, dass nur etwa 70 von 100 Betroffenen tatsächlich diese Form haben.
• Translokations-Trisomie 21: Drei bis vier Prozent der Betroffenen haben in allen Körperzellen drei vollständige Chromosomen-21-Informationen, wobei eines an ein anderes Chromosom, oft 13, 14, 15 oder 22, angelagert ist. Karyotyp-Beispiel: 46,XX,t(21;14). Liegt bei einem Elternteil eine balancierte Translokation vor, kann diese Form familiär gehäuft auftreten.
• Mosaik-Trisomie 21: Sie entsteht durch mitotische Non-Disjunction nach der ersten Zellteilung der befruchteten Eizelle. Neben Zellen mit Trisomie gibt es Zellen mit üblichem Chromosomensatz. Diagnostiziert werden ein bis zwei Prozent; Schätzungen gehen wegen möglicher Fehldiagnosen aber von etwa 30 von 100 Betroffenen aus. Die Merkmale können je nach Anteil disomer Zellen schwächer sein, dies ist aber immer individuell.
• Partielle Trisomie 21: Sie ist äußerst selten; weltweit sind nur wenige hundert Fälle bekannt. Ein Abschnitt eines Chromosoms 21 ist verdoppelt und die Erbinformation dieses Abschnitts somit dreifach vorhanden.

Trisomie 21 ist weltweit die häufigste Trisomie und die häufigste Chromosomenaberration bei Neugeborenen. Durchschnittlich ist etwa eines von 800 Kindern betroffen; die Prävalenz liegt je nach Altersverteilung der Mütter bei 0,125 bis 0,2 Prozent, etwa 1:500 bis 1:800. In Deutschland leben etwa 30.000 bis 50.000 Menschen mit Trisomie 21. Jungen sind häufiger betroffen als Mädchen; Studien nannten Verhältnisse von 53:47, 57,2:42,9 und 54:46. Die Ursache dafür ist ungeklärt.

Diagnose vor und nach der Geburt

Die sichere pränatale Diagnose ist nur durch Untersuchung der fetalen Chromosomen möglich. Chromosomenmaterial wird klassisch durch Amniozentese, Chorionzottenbiopsie oder seltener Nabelschnurpunktion gewonnen. Diese invasiven Eingriffe sind mit unterschiedlich hohem Risiko eingriffsbedingter Fehlgeburten verbunden.

Seit 2012 gibt es nicht-invasive Bluttests, die zellfreie DNA von Mutter und Fetus untersuchen und auf Trisomien 21, 18 und 13 ansprechen. Bei Trisomie 21 ist DNA des zusätzlichen Chromosoms im Blut der Mutter mengenmäßig stärker vertreten. Trotz geringer Fehlerquote nach Herstellerangaben soll ein positives Ergebnis invasiv abgesichert werden. Die Verfahren werden ethisch kontrovers diskutiert, besonders wegen möglicher Selektion und Schwangerschaftsabbrüche; seit 1. Juli 2022 übernehmen in Deutschland Krankenkassen ihre Finanzierung.

Ultraschall- und Blutbefunde, etwa Herzfehler, verkürzte Oberarm- oder Oberschenkelknochen, Sandalenlücke, auffällige Nackentransparenz oder bestimmte Hormonwerte, sind lediglich Hinweiszeichen. Die meisten betroffenen Föten zeigen nur etwa ein bis drei Merkmale, manche keines. Auch mehrere Hinweiszeichen ergeben keine Diagnose, sondern erhöhen nur die Wahrscheinlichkeit.

Nach der Geburt können beispielsweise Muskelhypotonie, nach außen oben geschrägte Lidachsen, Epikanthus medialis, Brushfield-Spots, Sandalenlücke und Vierfingerfurche eine Verdachtsdiagnose begründen. Diese wird durch Chromosomenanalyse aus Blutlymphozyten abgesichert; bei verbleibenden Zweifeln wird Material aus Hautfibroblasten untersucht. Herzfehler kommen bei 40 bis 60 Prozent der Neugeborenen vor, Darmverschlüsse oder -verengungen sowie Morbus Hirschsprung bei jeweils rund 12 Prozent; diese Befunde sind in der Regel operativ korrigierbar.

Entwicklung, Gesundheit und Förderung

Die kognitiven Fähigkeiten sind individuell verschieden und werden bei kompetenter Umwelt, also Forderung und Förderung, häufig einer leichten geistigen Behinderung zugeordnet. Zusätzliche sensorische oder körperliche Beeinträchtigungen, etwa eine Autismus-Spektrum-Störung, sind möglich. Bis zum fünften Lebensjahr verläuft die Entwicklung gewöhnlich etwa halb so schnell wie bei Regelkindern. Zunächst entwickelt sich das Sprachverständnis meist schneller als die Motorik, später kehrt sich dies oft um.

Etwa 57 von 100 Menschen sind schwerhörig; häufig handelt es sich um Mittelohraffektionen oder sensorineurale Schwerhörigkeit. Bei 7 von 10 liegen Sehstörungen vor. Engere Atemwege, ein schwächeres Immunsystem, Zöliakie und Schilddrüsenfunktionsstörungen, überwiegend Unterfunktion, treten häufiger auf. Skoliose kommt bei etwa 10 Prozent vor; in etwa 21 Prozent dieser Fälle ist eine Operation nötig. Bis zum 40. Lebensjahr entwickeln fast alle Betroffenen diagnostische Zeichen der Alzheimer-Krankheit, klinisch auffällig wird Demenz durchschnittlich mit 55 Jahren. Das erhöhte Leukämierisiko im Kindesalter beträgt bei akuter Megakaryoblastenleukämie das 20fache, entsprechend 1:100. Andere Krebserkrankungen treten deutlich seltener auf. Epilepsie entwickeln etwa 5 bis 10 Prozent.

Das Sprachverständnis ist häufig gut, der Sprachausdruck dagegen oft verzögert und beeinträchtigt: Wortschatz, Grammatik, Artikulation und Satzbildung können betroffen sein. Zwei- und Mehrwortsätze entstehen oft erst zwischen dem dritten und vierten Lebensjahr. Logopädie kann helfen. Gebärden-unterstützte Kommunikation nach Etta Wilken ermöglicht ergänzende Verständigung. Frühlesen kann die Sprachförderung unterstützen, weil viele Kinder visuelle Informationen gut verarbeiten; Wortkarten, kleine Lernschritte und Lautgebärden werden eingesetzt.

Häufige Förderangebote sind heilpädagogische Frühförderung, Ergotherapie, Psychomotorik, Krankengymnastik nach Bobath und/oder Vojta sowie orofaziale Therapie nach Castillo Morales. Die Lebenserwartung in Europa stieg von durchschnittlich neun Jahren im Jahr 1929 auf 60 Jahre im Jahr 2004; jeder zehnte Mensch erreicht inzwischen das 70. Lebensjahr.

Familie, Bildung und gesellschaftliche Teilhabe

Zwei Drittel der Frauen mit Down-Syndrom sind fruchtbar. Bei einer Frau mit freier Trisomie 21 und einem gesunden Mann liegt die Wahrscheinlichkeit für ein Kind mit Down-Syndrom bei 50 Prozent. Bei Männern mit freier Trisomie 21 deuten Untersuchungen auf zeugungsfähige, aber deutlich verlangsamte Spermien hin. Bei einer balancierten Translokation eines Elternteils ist das Risiko für eine Translokations-Trisomie erhöht; für Translokationen 21/13, 21/14, 21/15 oder 21/22 beträgt die theoretische Wahrscheinlichkeit 25 Prozent, tatsächlich ist sie niedriger. Bei Robertson-Translokation 21/14 liegt sie bei 1–15 %.

Menschen mit Trisomie 21 können im Erwachsenenalter beispielsweise mit individueller Assistenz in Wohngemeinschaften, im Betreuten Wohnen oder in Werkstätten für Menschen mit Behinderung leben. Förderung und persönliche Interessen können Entwicklung in Sprache, Motorik, Kulturtechniken, Sport und künstlerischen Bereichen unterstützen. Die meisten Kinder besuchen weiterhin Schulen für geistig Behinderte, möglich sind aber auch andere Förderschulen und Integrationsklassen an Regelschulen. Mit Hilfen können viele Lesen, Schreiben und Grundkenntnisse im Rechnen erwerben; teilweise werden Regelschulabschlüsse und Regelberufe erreicht.

Die gesellschaftliche Akzeptanz und vollständige Integration sind laut Artikel noch nicht erreicht. Vorgeburtliche Diagnostik und Schwangerschaftsabbrüche prägen die Diskussion: Studien aus 1992 bis 1996 beziehungsweise 1988 bis 1997 berichteten nach pränataler Diagnose, dass 94,5 Prozent beziehungsweise 90 Prozent der Mütter die Schwangerschaft nicht austrugen. Der Welt-Down-Syndrom-Tag ist der 21. März; seit 2012 ist er von den Vereinten Nationen anerkannt.

Die Lebensbedingungen unterscheiden sich stark zwischen Ländern. Der Artikel beschreibt etwa umfangreiche Hilfen und weitgehende Integration in Norwegen sowie hohe schulische Integration in Spanien, aber geringe Förderung, schwierigen Bildungszugang oder unzureichende medizinische Versorgung in mehreren anderen genannten Ländern. Medizinische, pädagogische und soziale Unterstützung beeinflussen damit Gesundheitschancen, Selbstständigkeit und Teilhabe wesentlich.