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Krebs (Medizin)
Krebs bezeichnet in der Medizin die unkontrollierte Vermehrung und das wuchernde Wachstum von Zellen, d. h. eine bösartige Gewebeneubildung (maligne Neoplasie) …
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Grundbegriff und Einordnung
Krebs bezeichnet die unkontrollierte Vermehrung und das wuchernde Wachstum von Zellen. Medizinisch handelt es sich um eine bösartige Gewebeneubildung (maligne Neoplasie), auch Malignom oder Krebsgeschwulst genannt. Bösartig bedeutet, dass Krebszellen gesundes Gewebe invasiv durchdringen und zerstören sowie Tochtergeschwülste (Metastasen) bilden können. Die Onkologie ist das medizinische Fachgebiet, das sich mit Krebserkrankungen befasst.
Im engeren Sinn sind Karzinome, also bösartige Tumoren des Epithelgewebes, und Sarkome, die aus mesenchymalem Stütz- und Bindegewebe entstehen, gemeint. Im weiteren Sinn werden auch bösartige Erkrankungen des Blutes und der blutbildenden Organe, etwa Leukämien und Lymphome, als Krebs bezeichnet. Gutartige Tumoren wie Muttermale oder Lipome gelten fachsprachlich nicht als Krebs, können aber durch Entartung oder die Beeinträchtigung lebenswichtiger Organe gefährlich werden.
Maligne Tumoren wachsen infiltrierend, indem sie Gewebegrenzen überschreiten, destruierend, indem sie Nachbargewebe zerstören, und metastasierend. Ihre Ausbreitung wird häufig mit der TNM-Klassifikation beschrieben: T0 bis T4 kennzeichnet die Ausdehnung des Primärtumors, N0 bis N3 den Befall von Lymphknoten und M0 beziehungsweise M1 das Fehlen oder Vorhandensein von Fernmetastasen. Die ICD-10 ordnet bösartige Neubildungen nach ihrer Lokalisation unter den Codes C00 bis C97 ein.
Nach ihrer Gewebeherkunft werden unter anderem Plattenepithelkarzinome, Adenokarzinome aus Drüsenepithel, Urothelkarzinome, Leukämien, Lymphome, Sarkome, neuroendokrine Tumoren und Teratome unterschieden. Semimaligne Tumoren erfüllen nur zwei der drei Merkmale infiltrierendes, destruierendes und metastasierendes Wachstum. Ein Beispiel ist das Basalzellkarzinom: Es wächst infiltrierend und destruierend, metastasiert aber nicht. Präkanzerosen sind Gewebeveränderungen mit erhöhter Wahrscheinlichkeit einer späteren malignen Entartung. Die zervikale intraepitheliale Neoplasie ist eine häufige Präkanzerose des Gebärmutterhalses.
Krebsentstehung und Tumorbiologie
Im gesunden Gewebe herrscht Homöostase, also ein Gleichgewicht zwischen Zellvermehrung (Zellproliferation) und Zelltod. Der programmierte Zelltod heißt Apoptose; unter krankhaften Bedingungen kann Zelltod auch durch Nekrose erfolgen. Bei Krebs ist dieses Gleichgewicht zugunsten des Wachstums verschoben. Mutationen in der Erbinformation führen dazu, dass hemmende Signale nicht erkannt werden, Reparaturen ausbleiben oder Apoptose nicht ausgelöst wird.
Etwa 5.000 der insgesamt 25.000 menschlichen Gene dienen der sicheren Erhaltung der Erbinformation. Diese Tumorsuppressorgene überprüfen die DNA, veranlassen Reparaturen, halten nötigenfalls den Zellzyklus an und lösen bei irreparablen Schäden Apoptose aus. Protoonkogene fördern dagegen Zellproliferation und Differenzierung. Werden solche Gene verändert, kann die Zellteilung dauerhaft aktiviert werden. Sind zusätzlich Apoptose-Gene wie p53 betroffen, können Zellen potenziell unsterblich werden.
Das heute als plausibel geltende multiple-hit-Modell geht davon aus, dass mehrere Mutationen zur Entstehung eines malignen Tumors nötig sind. Nach Peter Nowell sind mindestens sechs bis sieben Mutationen erforderlich; bei manchen Tumoren reichen jedoch eine oder zwei, bei anderen sind bis zu zehn verschiedene Mutationen notwendig. Vererbte Mutationen erklären Krebs bei sehr kleinen Kindern und familiäre Häufungen, etwa beim Xeroderma pigmentosum. Bei nahen Verwandten von Patientinnen mit Brustkrebs ist die Wahrscheinlichkeit für Brustkrebs doppelt so hoch wie in der übrigen Bevölkerung.
Das Mehrschrittmodell beschreibt die schrittweise maligne Transformation einer normalen Zelle. Das ältere Dreistufenmodell unterscheidet Initiation, Promotion und Progression. In der Progression wird die eigentliche Bösartigkeit erreicht; die Begriffe beschreiben den Ablauf jedoch eher, als dass sie seine Ursachen erklären. Krebszellen können unter anderem Sauerstoffmangel überstehen, durch Angiogenese eine eigene Blutversorgung aufbauen und in Knochen, Lunge, Leber oder Gehirn metastasieren. Nach der im Artikel genannten Schätzung sterben 90 % der tödlich verlaufenden Krebsfälle nicht am Primärtumor, sondern an Folgen der Metastasierung.
Das monoklonale Modell nimmt an, dass alle Tumorzellen grundsätzlich neue Tumoren bilden können. Das Stammzellenmodell sieht dagegen wenige Krebsstammzellen an der Spitze einer Hierarchie. Sie teilen sich seltener, könnten deshalb Chemotherapie und Bestrahlung überleben und später einen Rückfall auslösen. Ihre Existenz und ihre Bedeutung für die Behandlung sind Gegenstand der Forschung. Krebszellen ähneln teilweise normalen Körperzellen, weshalb die Immunüberwachung entartete Zellen nicht immer ausreichend beseitigt. Häufig weisen sie außerdem eine veränderte Chromosomenzahl (Aneuploidie) auf; ob diese Ursache oder Folge der Erkrankung ist, ist nicht abschließend geklärt.
Ursachen und Risikofaktoren
Als krebserregend gelten vor allem Einflüsse, die das Erbgut verändern oder die Erkennung entarteter Zellen durch das Immunsystem behindern. Besonders gefährdet sind Zellen während der Teilung. Im Artikel werden 90–95 % der Krebsfälle Umweltfaktoren zugeschrieben; einzelne Schätzungen unterscheiden sich jedoch deutlich.
Zu den physikalischen Noxen zählen ionisierende Strahlung, ultraviolettes Licht, Röntgenstrahlung und radioaktiver Zerfall. Auch Fasern wie Asbest und Nanopartikel wie Titandioxid können wegen ihrer Form und Größe Krebs oder Krebsvorstufen auslösen. Wichtige chemische Noxen sind polycyclische aromatische Kohlenwasserstoffe, Benzol, Chrom(VI)-Verbindungen, Nitrosamine, Arsenverbindungen und Ruß. Berufliche Belastungen wurden unter anderem für Schornsteinfeger, Bergleute, Röntgenpersonal sowie Beschäftigte mit Asbest, Benzol, Nickel, Vinylchlorid oder Hartholzstaub beschrieben.
Biologische Einflüsse sind Onkoviren, Bakterien und Parasiten. Genannt werden Hepatitis-B- und Hepatitis-C-Viren, Humane Papillomviren, HIV, HTLV, Epstein-Barr-Virus, Helicobacter pylori sowie Schistosoma haematobium und Leberegel. Die American Cancer Society schätzt den Anteil der Onkoviren an allen Krebsfällen auf etwa 15 bis 20 %. Harald zur Hausen führte gut 20 % aller Krebserkrankungen auf Infektionen zurück; in Deutschland und den Vereinigten Staaten wird der Anteil dagegen mit etwa 5 % angegeben. Immunsuppressive Therapien nach Organtransplantationen können das Krebsrisiko auf das Drei- bis Sechsfache erhöhen.
Rauchen, Alter, familiäre Veranlagung, Ernährung, Bewegungsmangel und Übergewicht gehören zu den wichtigen Risikofaktoren. Laut Million Women Study lassen sich 5 % aller Krebsfälle auf Übergewicht und Adipositas zurückführen; eine neuere Studie ordnet bis zu 49 % bestimmter Krebsarten der Adipositas zu. Eine Persönlichkeit oder innere Konflikte als direkte Krebsursache sind nicht bestätigt. Psychische Belastungen können aber riskantes Verhalten begünstigen. In einer Studie mit 17.000 Personen waren belastende Kindheitserfahrungen mit erhöhten Risiken unter anderem für Krebs, Adipositas und Diabetes verbunden.
Eine EPA-Schätzung für die USA aus dem Jahr 2000 ordnete Krebs-Todesfälle folgenden Faktoren zu: Nahrung 35 %, Tabakkonsum 30 %, Infektionen 10 %, Fortpflanzungs- und Sexualverhalten 7 %, Arbeitsplatz 4 %, Alkohol 3 %, geophysikalische Faktoren 3 %, allgemeine Umweltbelastungen 2 %, Arzneimittel und medizinische Verfahren 1 % sowie Industrieprodukte und Lebensmittelzusatzstoffe jeweils unter 1 %. Für 2022 schätzte die Europäische Umweltagentur 10 % aller Krebsfälle als Folgen von Umweltverschmutzung.
Vorkommen, Verlauf und Folgen
Prinzipiell kann jedes Organ betroffen sein. Es gibt über 100 beziehungsweise gegenwärtig etwa 100 verschiedene Krebsformen, die sich stark in Häufigkeit, Metastasenbildung, Behandlungsmöglichkeiten und Überlebenschancen unterscheiden. Die Häufigkeit hängt unter anderem von Alter, Geschlecht, Region, Ernährung und Lebensweise ab. Krebs ist in Deutschland nach Herz-Kreislauf-Erkrankungen die zweithäufigste Todesursache.
Für Deutschland wurden für 2013 und 2014 relative 5-Jahres-Überlebensraten von 65 % bei Frauen und 59 % bei Männern angegeben. Für 2011 bis 2012 werden 67 % bei Frauen und 62 % bei Männern genannt. Diese unterschiedlichen Angaben beziehen sich auf verschiedene Zeiträume. Als „geheilt“ gilt in der Onkologie ein Patient, der mindestens fünf Jahre ohne Rückfall überlebt; diese Definition ist problematisch, weil spätere Rückfälle möglich sind. Bei den meisten Krebsarten nähert sich die Lebenserwartung nach fünf rezidivfreien Jahren derjenigen gleichaltriger Menschen an.
2018 wurden in Deutschland 497.890 Krebsneuerkrankungen und 229.065 Krebstodesfälle ausgewiesen. Zu den häufigsten Diagnosen gehörten Brustkrebs mit 70.620 Fällen, Prostatakrebs mit 65.200, Darmkrebs mit 60.000 und Lungenkrebs mit 57.220 Fällen. 2022 starben rund 231.500 Menschen in Deutschland an Krebs; rund 1,40 Millionen Patienten wurden wegen einer Krebserkrankung im Krankenhaus behandelt. Für 2024 wird angegeben, dass etwa zwei Drittel der Krebspatienten geheilt werden können, während es in den frühen 1980er Jahren weniger als ein Drittel war. Weltweit nannte die WHO für 2012 14,1 Millionen Neuerkrankungen und 8,2 Millionen Todesfälle. Die weltweit häufigsten Krebsarten sind Lungen-, Brust- und Darmkrebs.
Tumorwachstum kann gesundes Gewebe verdrängen oder invasiv zerstören. Dadurch können Gefäße komprimiert werden, Durchblutungsstörungen und Nekrosen entstehen oder bei Darmtumoren Perforationen und Fisteln auftreten. Tumoren im Brustkorb können einen Pleuraerguss verursachen. Systemische Folgen sind Metastasen, allgemeiner Kräfteverfall und Gewichtsverlust (Tumorkachexie) sowie Funktionsstörungen lebenswichtiger Organe. Paraneoplasien sind tumorbedingte Symptome, die nicht unmittelbar durch die Tumorzellen entstehen, etwa tumorinduzierte Hyperkalzämie, Thromboembolien, Hautveränderungen oder neurologische Syndrome. Häufige unmittelbare Todesursachen sind Embolien, Tumorkachexie und Sepsis.
Behandlung und Unterstützung
Die Therapie richtet sich nach Herkunft, histologischem Befund, Tumorbiologie und Stadium. Leitlinien helfen besonders bei häufigen Krebsarten; bei seltenen Tumoren fehlen sie teilweise. Die personalisierte Medizin versucht, die Behandlung an die individuellen biologischen Eigenschaften des Tumors und des Patienten anzupassen.
Wichtige Behandlungsmethoden sind:
- Operation beziehungsweise Resektion, häufig einschließlich der Entfernung benachbarter Lymphknoten (Lymphadenektomie).
- Strahlentherapie mit radioaktiven Stoffen, Röntgenstrahlen, Elektronen, Neutronen, Protonen oder Ionen. Protonen- und Ionenbestrahlung soll das umgebende Gewebe schonen.
- Chemotherapie mit Zytostatika, die die Teilung von Krebszellen vermindern oder stoppen.
- Zielgerichtete Arzneimittel wie monoklonale Antikörper und small molecules, etwa zur Hemmung der Angiogenese.
- Antihormontherapie, zum Beispiel Testosteronentzug beim Prostatakarzinom, sowie Immuntherapien, Hyperthermie und Elektrochemotherapie.
- Allogene oder autologe Stammzelltransplantation.
Bei nicht heilbaren Krebsarten steht die Palliativmedizin im Vordergrund. Sie umfasst Schmerztherapie, die Hemmung des Knochenabbaus, die Förderung der Blutbildung, die Behandlung von Verengungen durch Bougierung oder Stents, Physiotherapie und palliative Chemotherapie. Der Behandlungserfolg muss individuell bewertet werden: Bei einem 75-jährigen Patienten können ein oder zwei zusätzliche Lebensjahre ein sehr gutes Ergebnis sein, während bei einer 45-jährigen Brustkrebspatientin erst zehn Jahre Rückfallfreiheit als sehr gut gelten können.
Alternative Verfahren besitzen häufig keinen belegten Wirksamkeitsnachweis. Der Verzicht auf etablierte Therapien zugunsten einer ausschließlich alternativen Behandlung erhöht das Sterberisiko beträchtlich. Für Misteltherapie, Amygdalin, Haifischknorpel, Gerson-Therapie, Breuß-Krebsdiät, basische oder makrobiotische Ernährung sowie Zuckerverzicht ist keine ausreichende Wirksamkeit gegen Krebs belegt. Ketogene Ernährung und Fasten werden laut onkologischen Leitlinien nicht empfohlen, weil Gewichtsverlust und Mangelernährung schaden können. Nahrungsergänzungsmittel sind rechtlich keine Arzneimittel; bei Mäusen und menschlichen Krebszellen wurde für bestimmte Antioxidantien eine erhöhte Metastasenrate beobachtet.
Rehabilitation soll gesundheitliche Beeinträchtigungen vermindern, Erwerbsfähigkeit wiederherstellen und Lebensqualität erhalten. Gute Gesundheitskompetenz, aktive Beteiligung an Entscheidungen und ein unterstützendes soziales Umfeld können die Krankheitsbewältigung fördern. Wegen geschwächter Immunabwehr empfiehlt die STIKO, Standardimpfungen zu vervollständigen. Totimpfstoffe, etwa gegen Influenza, Herpes zoster und Pneumokokken, gelten für Immungeschwächte im Allgemeinen als gut verträglich; Lebendimpfstoffe sind häufig kontraindiziert und erfordern eine individuelle Risiko-Nutzen-Abwägung.
Vorbeugung und Früherkennung
Das Krebsrisiko lässt sich durch Vorbeugung und Früherkennung unter bestimmten Bedingungen verringern. Es hängt unter anderem von Umweltgiften, Lebensweise, Ernährung, Bewegung, Sonnenschutz, Sexualverhalten und Alter ab. Je früher ein Tumor erkannt wird, desto eher ist eine Heilung mit kleineren Eingriffen, geringerem Aufwand und weniger Nebenwirkungen möglich.
Die Früherkennung erhöht bei vielen Krebsarten die tumorspezifische Überlebensrate, unter anderem bei Darm-, Gebärmutterhals-, Brust- und Prostatakrebs. Für Lungenkrebs wurde bisher im Einzelnen eine Senkung der Gesamtmortalität durch Früherkennung mittels Computertomographie nachgewiesen. Untersuchungen haben jedoch auch Nachteile: Es können falsch-positive Ergebnisse auftreten, und Untersuchungen können Risiken haben. Bei 2 bis 4 von 1000 Darmspiegelungen kommt es beispielsweise zu einer Darmperforation. Genetische Untersuchungen und Tumormarker können im Frühstadium wegen geringer Konzentrationen falsch-negative Ergebnisse liefern.
Beispiele für Früherkennungsmaßnahmen sind der Test auf Blut im Stuhl und die Untersuchung der Prostata bei Männern, der Gebärmutterhalsabstrich und Mammographie-Vorsorgeuntersuchungen ab 50 Jahren bei Frauen. Selbstuntersuchungen können Veränderungen anzeigen, sind aber fehleranfällig. Mögliche Warnzeichen sind ungewöhnliche Schwellungen, nicht heilende Wunden, Veränderungen an Hautmalen, abnorme Blutungen, chronischer Husten oder Heiserkeit, Veränderungen beim Stuhlgang oder Wasserlassen, unerklärlicher Gewichtsverlust und tastbare Veränderungen der Brust.
Nicht jede privat angebotene individuelle Gesundheitsleistung (IGeL) zur Krebsvorsorge besitzt einen ausreichend belegten Nutzen. Das Bundesgesundheitsministerium empfahl 2011, vor solchen Leistungen Bedenkzeit zu verlangen und eine schriftliche Vereinbarung über Umfang und Kosten zu treffen. Der 28. November wurde 2022 von der Deutschen Krebsgesellschaft und der AOK zum Tag der Krebsvorsorge erklärt. Der Weltkrebstag findet seit 2006 jährlich am 4. Februar statt und erinnert an die Bedeutung von Vorsorge, Forschung und Behandlung.
