Harnleiter

Aufgabe und Grundbau

Der Harnleiter (Ureter; Plural: Ureteren) ist ein paariger Harnweg: Er leitet den in der Niere gebildeten Urin zur Harnblase. Bei Säugetieren verbindet jeweils ein Harnleiter die gleichseitige Niere mit der Blase. An die Blase schließt die Harnröhre an, die den Urin nach außen ableitet. Bei Knorpel- und Lungenfischen sowie Amphibien, Reptilien und Vögeln mündet der Harnleiter dagegen in die Kloake.

Beim erwachsenen Menschen ist jeder Harnleiter 25 bis 30 cm lang und gewöhnlich 3 bis 4 mm weit; als Durchmesser werden 2 bis 7 mm angegeben. Er ist ein häutig-muskulöser Schlauch aus Schleimhaut, glatter Muskelschicht und äußerer Bindegewebshülle. Seine Muskulatur bewegt den Urin aktiv in kleinen, spindelförmigen Portionen, den Boli, zur Harnblase.

Verlauf, Mündung und Engstellen

Der Harnleiter beginnt am Nierenbecken und knickt dort um etwa 90° ab. Sein Bauchteil (Pars abdominalis) verläuft im Retroperitonealraum, also hinter dem Bauchfell, auf dem gleichseitigen Musculus psoas major. Er zieht ab etwa Höhe des fünften Lendenwirbels etwas zur Körpermitte. Am Beckeneingang überquert er die Aufzweigung der Arteria iliaca communis und verläuft als Beckenteil (Pars pelvica oder Pars pelvina) zur Harnblase.

Wichtige Lagebeziehungen sind bei Operationen bedeutsam: Beim Mann unterkreuzt der Harnleiter den gleichseitigen Samenleiter, bei der Frau die Gebärmutterarterie (Arteria uterina). Deshalb kann er besonders bei Operationen an Dickdarm, Mastdarm oder bei laparoskopischer Entfernung der Gebärmutter verletzt werden. Der rechte Harnleiter liegt nahe bei Zwölffingerdarm, Ileum, Colon ascendens, Blinddarm und Wurmfortsatz; der linke nahe bei Bauchspeicheldrüse, Jejunum, Colon descendens und Colon sigmoideum.

In der Blasenwand verläuft der Harnleiter zunächst intramural, also innerhalb der Wand. Dieser Abschnitt ist 0,5 bis 1 cm lang, nach anderen Angaben 1,5 bis 2 cm. Die schlitzförmige Harnleitermündung (Ostium ureteris) wirkt klappenartig. Der Wandverlauf schützt bei gefüllter Blase vor Rückfluss zur Niere. Beide Harnleitermündungen bilden mit der Harnröhrenöffnung das Harnblasendreieck (Trigonum vesicae).

Es gibt drei typische Engstellen, an denen sich Harnsteine bevorzugt festsetzen: am Ursprung aus dem Nierenbecken, beim Übergang vom großen in das kleine Becken an der Aufgabelung der Arteria iliaca communis sowie im intramuralen Abschnitt. Die letzte ist die engste Stelle des gesamten Verlaufs.

Entwicklung und Gewebeaufbau

Der Harnleiter entsteht aus dem intermediären Mesoderm. Gegen Ende der vierten Schwangerschaftswoche wächst aus dem Urnierengang (Wolff-Gang) die Ureterknospe aus. Sie dringt in die Anlage der Nachniere ein und leitet deren Entwicklung ein. Bis zur 14. Woche verzweigt sie sich; aus ihr entstehen außerdem Nierenbecken, Ductus papillares und Sammelrohre. Die Entwicklung der Nachniere ist in der 36. Woche abgeschlossen. In der 6. Schwangerschaftswoche ist der Harnleiter zunächst ein solider Strang; anschließend bildet sich durch Kanalisierung ein Lumen.

Die innere Schleimhaut (Tunica mucosa) besitzt fünf bis sieben Längsfalten, weshalb das Lumen im Querschnitt sternförmig aussieht. Sie ist mit Urothel ausgekleidet, einem dehnbaren mehrreihigen Epithel. Basalzellen dienen als Reservezellen; darüber liegen drei bis sieben Lagen Intermediärzellen. Zum Lumen hin liegen kuppelförmige Deckzellen, auch umbrella cells genannt. Tight Junctions verbinden sie wasserdicht. Spezifische Uroplakine und weitere Membranstrukturen schützen das darunterliegende Gewebe vor giftigen und hypertonen Stoffen im Urin.

Die Tunica muscularis besteht aus glatter Muskulatur und ist beim Menschen 750 bis 800 µm dick. Vereinfacht wird eine innere Längs- und äußere Ringschicht unterschieden; im Beckenteil kommt außen eine weitere Längsschicht hinzu. Tatsächlich sind die Muskelzüge spiralig angeordnet. Die äußere Tunica adventitia verankert das Organ mit Kollagenfasern, Fettzellen, Blutgefäßen und Nervenfasern im umgebenden Gewebe.

Urintransport und vergleichende Anatomie

Die Peristaltik ist eine wellenförmige Kontraktion der Harnleitermuskulatur. Beim Erwachsenen transportiert jeder Harnleiter pro Minute etwa drei bis sechs Boli mit je 0,1 bis 0,6 ml Urin. Der Transport funktioniert auch gegen die Schwerkraft. Schrittmacherzellen bei den kleinen Nierenkelchen lösen die rhythmische elektrische Aktivität aus; Gap Junctions leiten die Erregung auf Nachbarzellen weiter. Die Leitungsgeschwindigkeit beträgt 2 bis 6 cm pro Sekunde.

Die Peristaltik benötigt grundsätzlich keine Nervenimpulse. Das vegetative Nervensystem verändert sie lediglich: Aktivierung von sympathischen α1-Adrenozeptoren oder parasympathischen muskarinischen Rezeptoren erhöht die Kontraktionskraft. Bei steigender Urinmenge nimmt zuerst die Frequenz der Wellen zu, danach das Bolusvolumen. Bei maximaler Urinproduktion vereinigen sich die Boli zu einem kontinuierlichen Fluss. Bei maximal gefüllter Harnblase fehlt die Peristaltik. Während der Blasenentleerung verschließt der Musculus detrusor vesicae den Harnleitereingang und verhindert so einen vesikorenalen Reflux.

Bei den meisten Fischen und Amphibien ist der Urnierengang der endgültige, primäre Harnleiter. Amphibien führen ihn zur Kloake; ihre Harnblase ist eine Ausstülpung der Kloake und erhält Urin nicht direkt aus dem Harnleiter. Bei Reptilien, Vögeln und Säugetieren ist der Harnleiter ein sekundärer Harnleiter aus der Ureterknospe. Reptilien und Vögel leiten ihn zur Kloake. Der Bau bei allen Amnioten ähnelt dem menschlichen: Urothel, Muskelwand und Adventitia.

Untersuchung und Abflussstörungen

Bei der normalen klinischen Untersuchung und auf einer einfachen Röntgenaufnahme ist der Harnleiter meist nicht sichtbar; erkennbar sind lediglich röntgendichte Steine. Die Urografie verwendet meist intravenöses Kontrastmittel, das über die Nieren ausgeschieden wird. Sie wurde wegen möglicher Nierenschädigung weitgehend durch andere Verfahren ersetzt und wird vor allem noch bei Harnleitersteinen eingesetzt. CT in Niedrigdosistechnik oder als CT-Urografie ist für Steine zuverlässiger und kann Tumoren klassifizieren sowie stadienbestimmen. MRT ist besonders sinnvoll, wenn Kontrastmittel nicht vertragen werden. Ultraschall zeigt den Harnleiter meist nur bei Stauungen.

Ein Miktionszystourethrogramm weist Rückfluss von der Blase in Harnleiter und Niere nach. Bei der Ureteroskopie wird das Lumen direkt endoskopisch betrachtet und bei Bedarf behandelt. Sie kann retrograd über die unteren Harnwege oder antegrad über Bauchdecke und Nierenbecken erfolgen. Bei Tumoren sind zusätzlich CT oder MRT nötig, um insbesondere Lymphknoten hinsichtlich Metastasen zu beurteilen.

Eine Obstruktion oder äußere Kompression kann den Urinabfluss blockieren. Oberhalb der Engstelle entstehen Hydroureter, Erweiterung des Nierenbeckens, Pyelitis und Hydronephrose (Wassersackniere). Unbehandelt drohen Zerstörung der Niere und postrenales Nierenversagen. Äußere Ursachen sind unter anderem Schwangerschaft, Tumoren benachbarter Organe, Endometriose, Blutungen und Entzündungen. Innere Ursachen sind beispielsweise Fehlbildungen, Steine, Strikturen, Tumoren, Blutungen und Störungen der Innervation.

Harnleitersteine sind die häufigste Ursache. Meist entstehen sie als Nierensteine und bleiben beim Durchtritt im Harnleiter stecken. In Industrieländern liegt die Inzidenz von Harnsteinen bei etwa 10 % und steigt. Krampfartige Transportversuche verursachen die Harnleiterkolik: starke, wehenartige Schmerzen können in Rücken, Bauch, Leiste oder Genitalien ausstrahlen; Blut im Urin ist häufig. Behandelt wird vor allem durch ureteroskopische oder antegrade Laser-Lithotripsie beziehungsweise extrakorporale Stoßwellenlithotripsie. Falls dies nicht gelingt, wird der Stein mittels Ureterolithotomie entfernt; anschließend wird wegen möglicher Strikturen meist eine Harnleiterschienung eingesetzt.

Fehlbildungen, Entzündungen und Tumoren

Die häufigste angeborene Fehlbildung ist die teilweise oder vollständige Doppelanlage: Ureter fissus beziehungsweise Ureter duplex. Sie wird autosomal-dominant vererbt, betrifft etwa 0,8 % der Menschen und ist in 20 bis 40 % der Fälle beidseitig. Eine vollständige Doppelung geht häufig mit mehr Harnwegsinfekten einher. Bei der Harnleiterektopie mündet der Harnleiter nicht im Harnblasendreieck. Sie tritt bei 0,05 % der Menschen auf, betrifft zu 80 % Mädchen und ist in etwa 10 % der Fälle beidseitig. Bei Mädchen verursacht die Mündung hinter dem Blasenschließmuskel stets unkontrollierbares Harnträufeln.

Der vesikorenale Reflux entsteht unter anderem durch Ektopie oder einen zu kurzen intramuralen Abschnitt. Er kommt bei 1 bis 2 % der Kinder vor und wird meist bei Harnwegsinfekten entdeckt. Die Nierenbeckenabgangsenge tritt bei einer von 2.000 Lebendgeburten auf, vor allem links. Eine Ureterozele ist eine zystische Erweiterung des blasenseitigen Harnleiters; sie kommt bei einem von 4.000 Kindern vor und kann Hydronephrose verursachen. Ein Megaureter ist weiter als 7 mm und tritt bei einer von 6.500 Lebendgeburten auf.

Eine Harnleiterentzündung heißt Ureteritis. Meist steigen Bakterien von der Blase auf oder gelangen von einer Niereninfektion absteigend in den Harnleiter; isolierte Infektionen sind extrem selten. Reflux, weitere Fehlbildungen, Schwangerschaft, Obstruktionen und Katheter begünstigen aufsteigende Infektionen. Seltene Formen können chronisch und gutartig sein, etwa Ureteritis cystica, oder zu einer Obstruktion führen, etwa eosinophile Ureteritis, Amyloidose oder Endometriose. Harnleiterverletzungen durch äußere Gewalt sind selten; häufiger sind iatrogene Verletzungen bei Operationen oder Ureteroskopie. Folgen können Urinom, Abszesse, Strikturen und der Verlust der gleichseitigen Niere sein.

Harnleitertumoren sind selten; ihre Inzidenz beträgt 2:100.000. Über 97 % gehen vom Urothel aus und sind als Ureterkarzinom bösartig. Nur etwa 5 bis 10 % aller Urothelkarzinome liegen in Nierenbecken und Harnleiter. CT erreicht für die Diagnose eine Sensitivität von 67 bis 100 % und eine Spezifität von 93 bis 99 %; eine endoskopische Gewebeentnahme dient der histologischen Einordnung. Bei Hochrisikotumoren gilt die radikale Entfernung von Niere und Harnleiter weiterhin als Mittel der Wahl.