Abhängigkeit von psychoaktiven Substanzen

Begriff, Kennzeichen und Einordnung

Abhängigkeit von psychoaktiven Substanzen ist eine Gruppe gesundheitlicher Beeinträchtigungen durch die wiederholte Einnahme psychotroper, also Denken und Gefühle beeinflussender, Stoffe. Zentral ist ein starkes, zeitweise oder dauerhaft auftretendes Verlangen nach der Substanz. Typisch sind außerdem Schwierigkeiten, den Konsum zu kontrollieren, fortgesetzter Gebrauch trotz schädlicher Folgen sowie möglicherweise zwanghafter Konsum.

Andere Verpflichtungen, Interessen und Aktivitäten können zunehmend vernachlässigt werden. Je nach Substanz können sich Toleranz entwickeln – für die gleiche Wirkung wird mehr Substanz benötigt – und bei Nichtkonsum Entzugserscheinungen auftreten. Substanzabhängigkeit entsteht im Zusammenhang biologischer und sozialer Prozesse.

In der ICD-10 werden Abhängigkeitssyndrome unter anderem für Alkohol (F10.2), Opioide (F11.2), Cannabinoide (F12.2), Sedativa oder Hypnotika (F13.2), Kokain (F14.2), andere Stimulanzien einschließlich Koffein (F15.2), Halluzinogene (F16.2), Tabak (F17.2), flüchtige Lösungsmittel (F18.2) sowie multiplen Substanzgebrauch und andere psychotrope Substanzen (F19.2) geführt.

Häufigkeit und Abhängigkeitspotenzial

Das Abhängigkeitspotenzial oder Suchtpotenzial bezeichnet die Eigenschaft einer Substanz, erneuten, unbedingt gewünschten Konsum und damit Abhängigkeit auszulösen. Nach einer Theorie von Hollister (1978) soll es bei Stoffen mit sehr kurzer oder sehr langer Halbwertszeit geringer sein; bei schnell anflutenden Substanzen wird das höchste Potenzial angenommen.

Für Deutschland wird die Zahl manifest medikamentenabhängiger Menschen auf etwa 1,4–1,9 Millionen geschätzt. In etwa 80 % der Fälle handelt es sich um Benzodiazepinabhängigkeit. Etwa 4 bis 5 % der Medikamente haben ein Missbrauchs- oder Abhängigkeitspotenzial, besonders Hypnotika, Sedativa, Tranquillantien, Psychostimulantien und opioidhaltige Analgetika. Da Patientinnen und Patienten Medikamente meist mit einer positiven Wirkung verbinden, kann das Risiko schwer einzuschätzen sein.

Alkohol besitzt ein hohes Abhängigkeitspotenzial; laut WHO waren 2016 weltweit 2,6 % der Menschen ab 15 Jahren alkoholabhängig. Bei Cannabis erhöhen psychosoziale Faktoren die Wahrscheinlichkeit einer Abhängigkeit; beschrieben wurde eine Unterfunktion des Belohnungssystems. Psychedelika wie LSD, Mescalin und halluzinogene Pilze verursachen laut Artikel keine Abhängigkeit, Dissoziativa wie Ketamin hingegen schon. Kokain gilt als sehr stark abhängig machend, Crack als noch stärker und teils bereits nach kurzer Konsumzeit. Für gewöhnliche MDMA-Konsumierende wurde 2011 nach DSM-IV-Kriterien eine Abhängigkeitsrate von etwa 15 % geschätzt.

Bei Tabakrauch trägt Nikotin zur Abhängigkeit bei; reines Nikotin hat laut Vergleichen ein geringeres Potenzial als Zigarettenrauch mit weiteren Tabakbestandteilen. Oral aufgenommenes Nikotin hat ein deutlich geringeres Potenzial, Pflaster fast keines. Der Artikel nennt für einen Rauchstopp ohne Hilfsmittel eine Rückfallwahrscheinlichkeit von 97 % innerhalb von sechs Monaten und verweist zugleich auf widersprüchliche Angaben zur Wirkung von Nikotinersatzpräparaten. Teile der Darstellung zu Tabak sind im Ausgangsartikel als nicht hinreichend belegt markiert.

Multipler Substanzgebrauch liegt nach ICD-10 F19.- vor, wenn Substanzen chaotisch und wahllos aufgenommen werden oder Bestandteile verschiedener Substanzen untrennbar vermischt sind.

Entstehung und Wirkungen im Gehirn

Abhängigkeit wird als multikausaler Prozess verstanden: Biologische und soziale Faktoren wirken zusammen. Bestimmte Varianten der Erbanlagen beeinflussen die Wahrscheinlichkeit einer Suchterkrankung. Bis 2018 bestand jedoch eine große Lücke zwischen den jeweils kleinen Effekten einzelner genetischer Abweichungen und dem bekannten Ausmaß erblicher Einflüsse. Konkrete Ergebnisse werden für Nikotin, Opioide, Alkohol, Cannabis und Kokain genannt. Erforschungswege sind unter anderem Familien-, Adoptions- und Zwillingsstudien, Kandidatengen- und genomweite Assoziationsstudien sowie die Analyse von Copy Number Variants (CNV).

Neurobiologisch gilt Abhängigkeit als krankhafte Form der Sensitivierung, eines normalerweise nützlichen Lernvorgangs. Psychoaktive Stoffe verändern Nervenzellen so, dass das künftige Verlangen nach erneutem Konsum verstärkt wird. Diese Veränderung kann nach dem Entzug lange bestehen bleiben und damit Rückfälle wahrscheinlicher machen. Im Unterschied dazu nimmt die angestrebte Euphorie durch Toleranzentwicklung eher ab. Veränderungen können Neurochemie, Neurophysiologie, Neuroanatomie und Genexpression betreffen; schon einmaliger Konsum kann lang anhaltende Änderungen der Signalübertragung bewirken. Besonders weitreichend sind sie in Entwicklungsphasen des Gehirns, am stärksten vorgeburtlich.

Reviews von 2016 beschreiben drei Krankheitskomplexe: krankhaftes Verlangen, krankhafte Entzugserscheinungen und krankhafte Erwartungshaltungen. Eine Übersichtsarbeit von 2018 ordnete dieses Modell mit kleinen Abweichungen auch dem Cannabismissbrauch zu. Wiederholter Konsum kann zudem die Empfindlichkeit für andere psychoaktive Stoffe erhöhen; dies heißt Kreuzsensitivierung. Tierversuche zeigten etwa nach Cannabiskonsum eine erhöhte spätere Abhängigkeit von Heroin, Morphin und Nikotin. Die Übertragbarkeit auf Menschen wird im Artikel unter Bezug auf mehrere Übersichtsarbeiten genannt.

Abhängigkeit beeinträchtigt Wahrnehmung, Risikoeinschätzung und Verhaltenskontrolle. Automatisches Verhalten beim Substanzgebrauch wird wahrscheinlicher, doch die Fähigkeit zur Entscheidung zwischen Möglichkeiten geht nicht vollständig verloren. Eine Metaanalyse von 2018 fand starke empirische Belege dafür, dass E-Zigarettenkonsum bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen das Risiko erhöht, später brennbare Tabakzigaretten zu verwenden.

Begleiterkrankungen und soziale Folgen

Komorbidität bedeutet, dass neben der Abhängigkeit weitere Erkrankungen bestehen können. Psychische Störungen können einer Abhängigkeit vorausgehen, sie begleiten oder Folge von ihr sein. Genannt werden Angststörungen, Depression, ADHS, Anpassungs- und Persönlichkeitsstörungen sowie Psychosen; bei einer Psychose im Zusammenhang mit Drogen ist der Begriff Drogenpsychose gebräuchlich. Auch soziale Isolation kann Ursache oder Folge sein.

Die konkreten Folgen hängen wesentlich von der jeweiligen Substanz ab. Häufig nehmen Konsum, Beschaffung und Rauschzustand immer mehr Raum im Leben ein. Interessen, Aktivitäten und Verpflichtungen werden vernachlässigt; Persönlichkeit oder Persönlichkeitsentwicklung können erheblich beeinträchtigt werden. Es besteht zudem die Gefahr von Beschaffungskriminalität.

Körperliche Erkrankungen können der Abhängigkeit vorausgehen, etwa wenn nach Krankheiten oder Operationen bestimmte Schmerzmittel, insbesondere opiathaltige, gegeben werden. Viele Erkrankungen können aber auch erst als Folge eines Abhängigkeitssyndroms entstehen.

Prävention, Behandlung und heutige Sicht

Neuere Ansätze der Prävention setzen stärker auf Aufklärung als auf Abschreckung, weil Abschreckung bei Zielgruppen oft nicht die erwartete Wirkung hatte. Aufklärung soll angenehme Wirkungen, unerwünschte Nebenwirkungen sowie mögliche soziale und gesundheitliche Schäden vermitteln und so eigenständige Entscheidungen ermöglichen. Sie soll auch zu kontrolliertem oder ungefährlichem Umgang anregen, zum Beispiel zur Vermeidung von Mischkonsum. Prävention soll Persönlichkeit stärken und erlebbare Alternativen zum Substanzkonsum zeigen. Sie und substanzspezifische Aufklärung sollen möglichst früh beginnen, weil erster Kontakt mit Drogen oft in der Adoleszenz stattfindet. Dieser Präventionsabschnitt ist im Ausgangsartikel als nicht hinreichend belegt markiert.

Traditionelle Drogentherapie zielt auf dauerhafte Abstinenz. Sie kann Entzug, Substitution mit einer weniger schädlichen Substanz, Psychotherapie und Langzeitentwöhnung, Behandlung in einer Fachklinik, Physiotherapie, Selbsthilfegruppen sowie die Mitbehandlung von Angehörigen oder Bezugspersonen umfassen. Bei Opiatabhängigkeit kann eine auch dauerhafte Substitutionstherapie nachweislich Schäden deutlich verringern. Dabei ist Abstinenz nicht zwingend das einzige Ziel, sondern wird im Einzelfall entschieden. Medikamente wie Clofenciclan sollen Abhängigkeitssymptome gezielt bekämpfen und gelten nicht als Substitution. Pädagogische Maßnahmen können besonders bei Jugendlichen Teil der Therapie sein.

Die frühere Unterscheidung zwischen „psychischer“ und „physischer“ Abhängigkeit steht wissenschaftlich nicht mehr im Vordergrund. Seit den 1990er Jahren zeigen bildgebende Verfahren Veränderungen im Gehirn, die beide Arten von Effekten betreffen. Die im Artikel genannte letzte in PubMed gelistete westliche Übersichtsarbeit mit „psychological dependence“ im Titel erschien 1990.