Verbrennung (Medizin)

Begriff, Ursachen und Bedeutung

Eine Verbrennung (Combustio, Kombustion, Brandverletzung oder Verbrennungstrauma) ist eine Schädigung von Gewebe durch übermäßige Hitzeeinwirkung. Betroffen sind vor allem Haut und Schleimhaut. Ursachen sind heiße Gegenstände, Flüssigkeiten (Verbrühung), Dämpfe oder Gase, Flammen, Explosionen, starke Sonneneinstrahlung, elektrischer Strom oder Reibung. Die Kälteverbrennung ist davon abzugrenzen: Sie ist eine Sonderform der Erfrierung, verursacht örtlich aber ähnliche Schäden.

Größere Verbrennungen sind nicht nur örtliche Wunden. Sie können Kreislaufschock, eine entzündliche Allgemeinreaktion des Körpers (SIRS), Sepsis und den Ausfall zunächst nicht geschädigter Organe, etwa ein akutes Nierenversagen, auslösen. Diese systemischen Störungen heißen Verbrennungskrankheit.

Etwa 55 % der Fälle sind Flammenverbrennungen, 40 % Verbrühungen durch Flüssigkeiten und Dämpfe und 5 % elektrische oder chemische Verbrennungen. Leichte Verbrennungen treten jährlich mit 600/100.000 Einwohnern auf, schwere mit 2–5/100.000 Einwohnern. Bei Kindern bis vier Jahre sind 70 % der Verletzungen Verbrühungen. Bei Erwachsenen von 15 bis 64 Jahren sind Flammverbrennungen am häufigsten; ein Drittel der Unfälle sind Arbeitsunfälle.

Erwärmtes Leitungswasser soll je nach Nutzergruppe höchstens 38–45 °C haben. Warmwasserleitungen sollten jedoch bei 55–60 °C betrieben werden, um Legionellen auszuschließen. Wasser über 60 °C kann binnen Sekunden verbrühen, Wasser mit 50 °C erst nach etwa zwei Minuten.

Tiefe und Ausdehnung beurteilen

Der Verbrennungsgrad beschreibt, welche Hautschichten geschädigt sind.

• 1. Grad: Rötung, leichte Schwellung und Schmerzen; nur die Epidermis ist betroffen. Die Schädigung ist vollständig reversibel.
• 2. Grad: Blasen mit rot-weißem Grund und starke Schmerzen; Epidermis und Dermis sind betroffen. Grad 2a heilt vollständig, Grad 2b kann bei tiefer Dermisbeteiligung Narben hinterlassen.
• 3. Grad: schwarz-weiße Nekrosen oder Blasen; keine oder geringe Schmerzen, weil Nervenendigungen zerstört sind. Dermis und Subkutis sind betroffen; die Schädigung ist irreversibel.
• 4. Grad: Verkohlung ohne Schmerzen; alle Hautschichten sowie darunterliegende Knochen oder Faszien sind betroffen. Die Schädigung ist irreversibel.

Neben der Tiefe ist der Anteil der verbrannten Körperoberfläche entscheidend. Eine zweit- bis drittgradige Verbrennung kann ab 10 % Körperoberfläche beim Erwachsenen und ab 5 % beim Kind einen lebensgefährlichen hypovolämischen Schock auslösen. Als schwere, lebensbedrohliche Brandverletzung gelten 15 % verbrannte Körperoberfläche bei Erwachsenen, 10 % bei Kindern, 7,5 % bei Erwachsenen mit Inhalationstrauma und 5 % bei Kindern mit Inhalationstrauma. Allgemeinzustand, Alter, weitere Verletzungen und Vorerkrankungen beeinflussen die Einschätzung. Bei etwa 10–20 % geschädigter Hautoberfläche kann eine Behandlung in einem Zentrum für Schwerbrandverletzte erforderlich sein.

Verbrannte Körperoberfläche bestimmen

Bei Erwachsenen wird die Neunerregel nach Wallace verwendet. Kopf und Hals entsprechen 9 %, beide Arme zusammen 18 %, der Rumpf 36 %, beide Beine zusammen 36 % und die Genitalien 1 % der Körperoberfläche. Bei Kindern sind wegen anderer Körperproportionen altersangepasste Werte nötig, zum Beispiel nach Wichmann.

Bis zum 5. Lebensjahr entfallen auf Kopf/Hals 15 %, auf den Rumpf 32 %, auf beide Arme 19 % und auf beide Beine 34 %. Beim Säugling sind es für Kopf/Hals 20 %, Rumpf 30 %, beide Arme 18 %, beide Beine 30 % und Genitalien 2 %.

Als einfache Alternative gilt: Die Handfläche einschließlich Finger der betroffenen Person entspricht ungefähr 1 % ihrer Körperoberfläche.

Schädigungsvorgänge und Folgen

Dauerhafte Temperaturen über 40 °C können die Wärmeregulation überfordern. Ab 40 °C degenerieren zelluläre Proteine zunächst mit vorübergehendem Funktionsverlust; ab 45 °C denaturieren sie dauerhaft. Dadurch entstehen Koagulationsnekrosen, also abgestorbene Gewebeanteile. Zwischen 45 °C und 51 °C entsteht eine Hautschädigung innerhalb von Minuten, zwischen 51 °C und 70 °C innerhalb von Sekunden und über 70 °C in Sekundenbruchteilen.

Nach Jackson besteht eine Brandwunde aus drei Zonen: In der Koagulationszone sind Zellstrukturen dauerhaft zerstört. In der Stasezone sind Zellfunktion und Kapillardurchblutung eingeschränkt; Immunvorgänge und Sauerstoffmangel können die Schädigung vertiefen, sie ist aber grundsätzlich umkehrbar. Die Hyperämiezone ist nicht direkt geschädigt und durch verstärkte Durchblutung am Wärmeabtransport beteiligt. Die Soforttherapie soll die Stasezone durch Wärmeentzug verkleinern.

Durch Endothelschäden kann Flüssigkeit aus Gefäßen ins Gewebe austreten (capillary leak, Extravasation). Es entstehen Ödeme, während das Blutvolumen sinkt. Bei 40 % verbrannter Körperoberfläche kann das Plasmavolumen auf 25 % des Ausgangswertes fallen. Da Blutzellen im Gefäß bleiben, steigen Hämatokrit und Blutviskosität; zugleich sinkt durch Eiweißverlust der onkotische Druck. Dies begünstigt Kreislaufschock und Organversagen, besonders akutes Nierenversagen. Nach Behandlung können 20–30 Liter Flüssigkeit im Gewebe eingelagert sein. Schwere Verbrennungen führen außerdem zu einem Postaggressionsstoffwechsel mit erhöhtem Blutzucker in der Akutphase sowie zu SIRS; bei Keimbesiedlung und Eindringen von Erregern kann Sepsis entstehen.

Erste Hilfe und Atemwegsverletzung

Zuerst muss die Hitzequelle entfernt werden. Kleinflächige Verbrennungen sollen zur Schmerzlinderung und zum Wärmeentzug zwei Minuten mit lauwarmem, keimarmem Leitungswasser gekühlt werden. Eis und kaltes Wasser sollen wegen der Gefahr von Erfrierungen vermieden werden. Im Gesicht werden feuchte Tücher verwendet. Flächen größer als zwei DIN-A4-Seiten sollen nicht gekühlt werden, da Unterkühlung droht. Zur Dauer gibt es unterschiedliche Empfehlungen: in den USA fünf bis 15 Minuten, im Vereinigten Königreich 10 bis 20 Minuten. Die Studienlage ist vage; als gesichert gilt vor allem die schmerzlindernde Wirkung bei kleinen Verbrennungen.

Eingebrannte Kleidung oder Gegenstände bleiben bis zur Entfernung in einer Fachklinik auf der Haut. Die Wunde wird locker, keimfrei und möglichst mit einer sterilen, nicht flusenden Wundauflage abgedeckt; die betroffene Person wird zugedeckt und ärztlich vorgestellt. Öl, Mehl und andere Hausmittel dürfen nicht auf die Wunde. Bei Bewusstlosigkeit gelten stabile Seitenlage oder Wiederbelebung.

Ein Inhalationstrauma liegt vor, wenn Hitze eingeatmet wurde und die Atemwege betroffen sind. Wegen rascher Schleimhautschwellung und Erstickungsgefahr müssen die Atemwege durch Beatmungsschlauch oder Luftröhrenschnitt gesichert werden. Kortison soll nicht gegen die Schwellung eingesetzt werden, weil es das Infektionsrisiko erhöhen kann. Vernebelte Beta-2-Sympathomimetika erweitern die Bronchien, fördern die Schleimhautreparatur und den Schleimabbau. Vernebeltes Heparin und Antithrombin III können eine durch Fibrin verursachte Bronchienversteifung verringern.

Klinische Behandlung

Ab 20 % verbrannter Körperoberfläche, bei Kindern ab 10 %, ist das kapilläre Leck für den frühen Verlauf besonders wichtig. In den ersten Minuten und Stunden wird daher Flüssigkeit infundiert, um das Blutvolumen anzuheben. Mittel der Wahl sind kristalloide Lösungen wie Ringer-Acetat. Kolloidale Lösungen sind kontraindiziert, weil sie den kolloidosmotischen Druck im Gewebe steigern, Ödeme beschleunigen und einen Rebound-Effekt verursachen können.

Die Parkland-Formel berechnet für die ersten 24 Stunden: 4 ml kristalloide Flüssigkeit × Körpergewicht in kg × Prozent verbrannter Körperoberfläche. Die Hälfte wird in den ersten acht Stunden gegeben, je ein Viertel in den folgenden beiden Acht-Stunden-Abschnitten. Sie ist nur ein Anhaltspunkt; angepasst wird unter anderem anhand von Herzindex, Sauerstoffangebot im Blut, Gefäßwiderstand und Harnproduktion.

Avitales, also nicht mehr lebendes Gewebe ist eine Eintrittspforte für Bakterien und Pilze und unterhält Entzündungsreaktionen. Es soll deshalb möglichst früh und vollständig chirurgisch entfernt werden; dies heißt Débridement. In der Erholung treten Verfahren der plastischen Chirurgie in den Vordergrund. Infektionen können gegebenenfalls mit Antibiotika behandelt werden. Bei schwerem Verlauf drohen Herz-Kreislaufversagen, akutes Lungen- oder Nierenversagen, Leberversagen und ein intraabdominelles Kompartmentsyndrom.

Die Ernährung soll möglichst rasch beginnen. Erforderlich sind 12.000 bis 24.000 kJ/Tag (≈2850–5700 kcal) und ausreichend Vitamine, da der Grundumsatz stark erhöht ist. In der Akutphase wird parenterale mit enteraler Ernährung kombiniert; Ziel ist anschließend eine ausschließlich enterale Ernährung.