Rettungsdienst-Schemata

Zweck und Ablauf der Patientenversorgung

Rettungsdienst-Schemata sind standardisierte Merkhilfen für Untersuchung, Beobachtung, Sofortmaßnahmen und Übergabe. Sie sollen wichtige Schritte in belastenden Situationen vollständig und in sinnvoller Reihenfolge abrufbar machen. Grundprinzip ist, lebensbedrohliche Probleme zuerst zu erkennen und sofort zu behandeln.

Schon auf der Anfahrt hilft SiSURF bei der Vorbereitung: Sicherheit von Einsatzstelle und Fluchtwegen, erwartete Situation einschließlich Best- und Worst-Case, Umgebung mit Nachalarmierungs- und Klinikmöglichkeiten, verfügbare Ressourcen sowie notwendiger Fremdkontakt etwa zu Angehörigen oder Pflegebedürftigen.

Nach dem Eintreffen werden mit dem 4S-Schema Einsatzstelle und Patientenzahl beurteilt, Gefahren für Helfer, Patienten und Anwesende abgeschätzt, Verletzungsmechanismus oder Krankheitsbild eingeordnet und benötigte Unterstützung angefordert. Die Erweiterung zum 9S-Schema umfasst außerdem: Anwesenheit mitteilen und sich vorstellen, den Patienten abschirmen, ihn ansehen, sprechen und zuhören sowie vorsichtig Kontakt aufnehmen.

In der taktischen beziehungsweise militärischen Medizin strukturiert SICK die Versorgung unter Gefahrenlage: Sicherheit und Kräftebedarf prüfen, einen ersten Eindruck gewinnen und das Vorgehen festlegen, kritische Blutungen erkennen und stoppen sowie den Verletzungsmechanismus beurteilen. MARCH-PAWS ordnet die weitere taktische Versorgung: massive Blutung, Atemwegsmanagement, Atmung, Kreislauf, Unterkühlung/Kopfverletzungen sowie Schmerzen, Antibiotika, Wunden und Schienen.

Der Wachheitsgrad wird zunächst mit AVPU beziehungsweise WASB beurteilt: wach und auf Ansprache reagierend; Reaktion erst auf laute Ansprache; Reaktion erst auf Schmerzreiz; oder keine Reaktion auf Ansprache und Schmerzreiz.

Lebensbedrohliche Störungen und Reanimation

Das xABCDE-Schema ist der zentrale Untersuchungsgang für nicht traumatische und traumatische Notfälle. Es verbindet Beurteilung und sofortige Behandlung nach dem Grundsatz „Treat first what kills first“: Behandle zuerst das, was zuerst tötet.

• x – Exsanguination: lebensbedrohliche äußere Blutung durch Hochlagern, manuellen Druck, Druckverband oder Tourniquet stoppen; beim Tourniquet die Zeit notieren. • A – Airway: Atemwege auf Fremdkörper prüfen, bei Bedarf sichern und nach Trauma die Immobilisation der Halswirbelsäule kontrollieren. • B – Breathing: Atemfrequenz, Sauerstoffversorgung, Atemarbeit, Hautemphysem und gestaute Halsvenen beurteilen, die Lunge auskultieren und nach Trauma die Thoraxstabilität prüfen. • C – Circulation: Puls, Blutdruck, Rekapillarisierungszeit, Schwitzen und Bauch untersuchen; nach Trauma zusätzlich Becken und Oberschenkel. • D – Disability: neurologische Defizite anhand von Schlaganfalltest, Bewusstseinsskala, Blutzucker und Pupillen prüfen. • E – Exposure/Exploration: vollständige körperliche Untersuchung, Temperaturmessung und Wärmeerhalt; nach Trauma Frakturen schienen.

Nach Maßnahmen oder Zustandsänderungen wird die Untersuchung wiederholt. Früher wurde die kritische Blutung mit vorangestelltem c bezeichnet; nach neuer Definition des Pre Hospital Trauma Life Support steht x für Ausblutung. Die Befunde gehören auch in die Klinikübergabe.

Fehlen bei einem leblosen Patienten normale Atmung und Puls, gelten Reanimationsalgorithmen. Atemwege werden freigemacht, im Verhältnis 30 Herzdruckmassagen zu 2 Beatmungen beatmet und mit 100–120 Kompressionen pro Minute gedrückt. Helfer sollen alle 2 Minuten wechseln; Unterbrechungen dürfen nie länger als 5 Sekunden dauern. Bei Erwachsenen beträgt die Drucktiefe mindestens 5 cm, höchstens 6 cm. Bei Ertrinken, Rauchgasvergiftung, Säuglingen und Kleinkindern erfolgen zunächst 5 Beatmungen. Selbst korrekt ausgeführt erhält die Herzdruckmassage höchstens etwa ein Drittel der normalen Kreislauffunktion.

Bei erweiterten Reanimationsmaßnahmen werden reversible Ursachen mit 4H & HITS gesucht: Hypoxie, Hypovolämie, Hypothermie, Hypo- oder Hyperkaliämie sowie Herzbeuteltamponade, Intoxikation, Thromboembolie und Spannungspneumothorax.

Neurologische Beurteilung und Untersuchungstechniken

Bei Schlaganfallverdacht prüft FAST Gesicht, Arme beziehungsweise Beine, Sprache und Zeit beziehungsweise Orientierung. Auffälligkeiten erfordern den schnellstmöglichen Transport in eine geeignete Klinik, vorzugsweise eine Stroke Unit: „Time is Brain“. BEFAST ergänzt Gleichgewichtsstörungen und Sehprobleme. In einer Untersuchung wären mit FAST 14 % von 736 Patienten nicht erkannt worden; häufig waren Stand- und Gangunsicherheit oder Sehstörungen führend. Eine erste präklinische Studie von 2018 zeigte jedoch keine verbesserte Erkennung durch BEFAST.

Die Glasgow Coma Scale beschreibt die Bewusstseinslage anhand von Augenöffnung, verbaler Kommunikation und motorischer Reaktion. Die Einzelwerte werden addiert; möglich sind 3 Punkte für tief bewusstlos beziehungsweise Koma bis 15 Punkte für wach, konversationsfähig und voll orientiert. Bei der Motorik reichen die Bewertungen von keiner Reaktion über Streck- und Beugesynergismen sowie ungezielte oder gezielte Schmerzabwehr bis zum Befolgen von Aufforderungen. Die pädiatrische Variante passt Sprache und Motorik an Kinder an, etwa Plappern oder Brabbeln, tröstbares beziehungsweise untröstbares Schreien und spontane Bewegungen.

K.E.K.S. dient besonders bei Kindern zum Erkennen leichter Gehirnerschütterungen. Geprüft werden Kopfprobleme wie Kopfschmerzen, Schwindel und Übelkeit; Empfindlichkeit mit Gereiztheit oder Licht- und Geräuschempfindlichkeit; Konzentrationsprobleme wie Vergesslichkeit oder Verwirrung; sowie Schlaf, Müdigkeit und Erschöpfung.

Die körperliche Untersuchung folgt häufig IPAP(F): Inspektion auf Verletzungen, Hämatome oder Ausschläge; Palpation auf Druckschmerz, Verhärtung oder Stufenbildung; Auskultation von Lunge und Bauch; Perkussion von Brust und Bauch; schließlich Funktions- und Bewegungsprüfung. DCAP-BTLS lenkt den Blick auf Deformierungen, Prellungen, Abschürfungen, Eintrittswunden, Verbrennungen, Empfindlichkeit, Risswunden und Schwellungen. ZDF bedeutet, Zahlen zu sammeln, Daten abzulesen oder zu erheben und Fakten als Ist-Zustand zu erfassen, um daraus eine Schlussfolgerung beziehungsweise Diagnose zu bilden.

Anamnese, Schmerzen und allgemeine Versorgung

AMPEL erfasst Allergien, Medikamente, Patientengeschichte einschließlich Operationen der letzten 6–8 Wochen, das Ereignis und Letztes wie Essen, Trinken, Ausscheiden oder Periode. Ausführlicher ist SAMPLER: Symptome, Allergien, Medikamente, Patientenvorgeschichte, letzte Nahrungsaufnahme beziehungsweise letzter Stuhlgang, Ereignisse und Erinnerungsvermögen sowie Risikofaktoren wie Nikotin, Alkohol, Drogen, familiäre Vorbelastung und Schwangerschaft. Ein zusätzliches S erfasst soziale Faktoren wie Wohnsituation und familiäre Belastungen. Dieses Schema ist besonders vor Notfallmedikamenten oder einer Notfallnarkose wichtig.

Bei akuten Schmerzen fragt OPQRST nach Beginn, Verstärkung oder Linderung, Qualität, Ort und Ausstrahlung, Stärke und zeitlichem Verlauf. Die numerische Ratingskala reicht von 0 für keinen Schmerz bis 10 für den stärksten vorstellbaren Schmerz.

BASICS unterstützt die Versorgung wacher, ansprechbarer Patienten: beruhigen; Atmung optimieren; stabilen Blutdruck anstreben, bei tastbarem peripherem Puls systolisch über 80 mmHg; sinnvoll lagern oder immobilisieren; Blutdruck, EKG, Blutzucker, Pulsoxymetrie und körperliche Inspektion kontrollieren; vor Wetter, Straßenverkehr und Unterkühlung schützen. Unterkühlte sollen möglichst wenig bewegt werden, weil kaltes Blut aus der Körperschale im Körperkern schwere Rhythmusstörungen bis zum Kreislaufstillstand auslösen kann.

Die PECH-Regel beschreibt die Erstversorgung leichter akuter Muskel- und Gelenkverletzungen: Pause, Eis, Kompressionsverband und Hochlagern. Für Muskelkrämpfe ist besonders die Kühlung ungeeignet; genannt werden stattdessen Streckung, verdünnter Essig in Form von „Gurkenwasser“ und eventuell Magnesium.

Die 8R-Regel soll Medikamentenfehler vermeiden. Zu prüfen sind richtiger Patient, Medikament, Dosierung, Zeitpunkt, Darreichungsform, Applikation, Verdünnung, Lagerung und Dokumentation. Obwohl sie als 8R-Regel bezeichnet wird, führt der Artikel neun Prüfpunkte auf.

Spezielle Verletzungen, Sepsis und Kinder

Bei Verletzungen werden periphere Durchblutung, Motorik und Sensibilität distal der Verletzung stets im Seitenvergleich geprüft. Die pDMS-Kontrolle ist vor und nach einer Schienung obligatorisch. Eine Rekapillarisierungszeit unter 2 Sekunden oder ein tastbarer peripherer Puls spricht für erhaltene Durchblutung.

Das veraltete KISS-Schema sollte eine Beckenfraktur über Unfallkinematik, sichtbare Zeichen, Schmerzen und Stabilitätsprüfung erkennen. Bereits ein positiver Punkt führte zur Beckenschlinge; sprach schon die Kinematik für eine Verletzung, sollte das Becken nicht weiter spezifisch untersucht werden. Kritisiert wurde, dass Schlingen oft ohne Nutzen angelegt und Beckenringverletzungen dennoch übersehen wurden. S-KIPS verlangt deshalb zwingend einen Volumenmangelschock und zusätzlich mindestens eines der Kriterien Kinematik, Inspektion, Palpation oder passende Schmerzen. Vor dem Anlegen einer Beckenschlinge werden nach PPP periphere Pulse kontrolliert, der Penis mittig positioniert und Hosentaschen geleert.

qSOFA unterstützt die präklinische Erkennung eines Sepsisverdachts. Je 1 Punkt gibt es für Atemfrequenz ≥ 22/min, GCS < 15 und systolischen Blutdruck ≤ 100 mmHg. Bei 2 oder 3 Punkten wird nach einem Infektionsherd gesucht, etwa sichtbarer Entzündung, akuter Magen-Darm- oder Lungenerkrankung oder Harnwegsinfekt. Zusammen mit einem Infektionsherd oder allgemeinen Entzündungszeichen wie Fieber soll der Sepsisverdacht gestellt und der Klinik übergeben werden. Eine weitere Merkhilfe nennt gemeinsam auftretende Warnzeichen: Schüttelfrost, Fieber oder starke Muskelschmerzen; extremes Krankheitsgefühl; periphere Minderdurchblutung und verfärbte Haut; Schläfrigkeit oder Verwirrtheit; Todesgefühl; schnelle, schwere Atmung oder Luftnot.

Der APGAR-Score bewertet Neugeborene 1, 5 und 10 Minuten nach der Geburt anhand von Atmung, Puls, Grundtonus, Aussehen und Reflexen. Pro Merkmal werden 0, 1 oder 2 Punkte vergeben. 5–8 Punkte bedeuten Gefährdung, unter 5 Punkte akute Lebensgefahr.

Die Kindliche Unbehagens- und Schmerz-Skala bewertet Weinen, Gesichtsausdruck, Bein- und Rumpfhaltung sowie motorische Unruhe jeweils mit 0–2 Punkten. Ab insgesamt 4 Punkten ist eine schmerzlindernde Intervention erforderlich.

Schweregrad, Sichtung und Übergabe

Der NACA-Score beschreibt die Schwere von Verletzungen, Erkrankungen oder Vergiftungen: 0 bedeutet kein Befund beziehungsweise Fehleinsatz; I eine geringfügige Störung; II eine leichte bis mäßige Störung mit meist ambulanter Abklärung; III eine mäßige bis schwere, nicht lebensbedrohliche Störung mit stationärer Behandlung; IV eine schwere Störung mit möglicher kurzfristiger Lebensbedrohung; V akute Lebensgefahr und Transport in Reanimationsbereitschaft; VI Atem- und/oder Kreislaufstillstand mit Reanimationspflicht; VII tödliche Verletzung oder Erkrankung. NACA 0 wird häufig gestrichen oder durch I ersetzt.

Bei einem Massenanfall werden Patienten durch Sichtung beziehungsweise Triage eingeteilt: Kategorie I, rot, bedeutet akute vitale Bedrohung und Sofortbehandlung; II, gelb, schwere Verletzung oder Erkrankung mit aufgeschobener Behandlung und Überwachung; III, grün, leichte Schädigung und spätere, gegebenenfalls ambulante Behandlung; IV, blau, keine Überlebenschance mit betreuender Behandlung und Sterbebegleitung; Ex, schwarz, Tod. Bei II kennzeichnet a eine hohe, b eine niedrige Transportpriorität. Unverletzte werden namentlich registriert, weil auch psychische Schockfolgen auftreten können. Genannt werden STaRT, JumpSTaRT für Kinder, mSTaRT und Reverse Triage.

Bei Gefahrgut steht CBRN(E) für chemische, biologische, radiologische, nukleare und explosive Gefahren.

Die strukturierte Klinikübergabe folgt SINNHAFT: Zunächst Ruhe herstellen, Tätigkeiten möglichst unterbrechen und direkt kommunizieren; dann Identifikation mit Geschlecht, Nachname und Alter; Notfallereignis mit Leitsymptom, Ursache, Ort und Zeitpunkt; Notfallpriorität anhand pathologischer Befunde und Vitalwerte; durchgeführte oder bewusst unterlassene Handlungen samt Dosis, Umfang, Zeitpunkt und Wirkung; Anamnese mit Allergien, Medikation, Vorerkrankungen, Infektion sowie sozialen und organisatorischen Besonderheiten; Fazit durch Wiederholung der Kerndaten; abschließend Teamfragen. Grundlage waren ein Konsensuspapier von 2020 mit 15 Empfehlungen und ein Delphi-Verfahren mit 52 Teilnehmern; die Ergebnisse zweier Abstimmungsrunden wurden im März 2023 veröffentlicht. SINNHAFT 1.0 soll die Übergabe vom Rettungsdienst an die zentrale Notaufnahme in Deutschland standardisieren.