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Nicht-invasiver Pränataltest
Die Venenpunktion bei der Mutter gilt hier als „nichtinvasiv“, im Gegensatz zu Eingriffen wie Fruchtwasseruntersuchung oder Mutterkuchenpunktion. Letztere …
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Grundidee und medizinischer Zweck
NIPT oder NIPD steht für Nicht-invasiver Pränataltest beziehungsweise Nicht-invasive Pränataldiagnostik. Gemeint sind Verfahren, bei denen eine kleine Blutprobe der Schwangeren genutzt wird, um schon lange vor der Geburt Hinweise auf eine Rhesus-Inkompatibilität oder auf genetisch bedingte Krankheiten des Fötus zu gewinnen. In der gängigen Praxis wird dabei vor allem nach den häufigsten Chromosomen-Abweichungen gesucht, die mit sehr hoher Wahrscheinlichkeit erkannt werden können.
Die Blutentnahme aus einer Vene der Mutter gilt als „nichtinvasiv“. Das unterscheidet NIPT von invasiven Eingriffen wie Fruchtwasseruntersuchung oder Mutterkuchenpunktion. Solche Eingriffe werden zunehmend gemieden, weil sie Schwangere belasten und weil nach Stand 2014 etwa 0,3 bis 1 % dieser Eingriffe zu einer Fehlgeburt führen.
Biologische Voraussetzung
Die Verfahren beruhen auf der Entdeckung, dass im Blutkreislauf Schwangerer zellfreie DNA-Fragmente, kurz cfDNA, aus dem gesamten Genom des Fötus vorkommen. Zellfreie DNA bedeutet, dass DNA-Stücke nicht in Zellen eingeschlossen sind, sondern frei im Blut vorhanden sind.
Beim Wachstum des Fötus finden ständig Umbauvorgänge statt. Dabei kommt es zum programmierten Zelltod: Zellkerne brechen auf, und die DNA der Chromosomen wird in Bruchstücke zerlegt. Die fetale zellfreie DNA stammt aus dem Trophoblasten, einem vom Kind ausgehenden Teil der Plazenta.
Ab der zehnten Schwangerschaftswoche ist der Anteil fötaler DNA in der Blutprobe der Mutter hoch genug, um einen aussagekräftigen NIPT durchzuführen. Der größte Teil der zellfreien DNA im mütterlichen Blut stammt jedoch von der Mutter selbst. In der Frühschwangerschaft beträgt der kindliche Anteil etwa 3 %. Bis zum Ende der Schwangerschaft steigt er auf bis zu 6 %.
Durchführung und Auswertung
Für einen NIPT reicht eine Blutprobe der Mutter. In Deutschland waren 2014 vier Testverfahren verfügbar: NeoBona®, Whole Genom Sequencing mit PraenaTest® und Nifty®, die Digital Analysis of selected regions, kurz DANSR-Methode, mit Harmony Test® sowie Verfahren auf Grundlage von Single Nucleotide Polymorphisms, kurz SNPs, mit Panorama Test®.
Die Tests analysieren kindliche und mütterliche DNA-Chromosomenbruchstücke. Sie ordnen diese Bruchstücke bestimmten Chromosomen zu und zählen sie. Das geschieht entweder durch Vergleich mit mütterlichen DNA-Anteilen oder durch den Nachweis kleiner DNA-Abschnitte, die für bestimmte Chromosomen charakteristisch sind.
Wenn Chromosomen oder Chromosomenteile fehlen oder überzählig vorhanden sind, spricht man von Chromosomenabweichungen. Eine bekannte Form ist die Trisomie: Dabei ist ein bestimmtes Chromosom dreimal statt zweimal vorhanden. Die häufigsten Trisomien sind Trisomie 13, 18 und 21. Trisomie 21 führt zum Down-Syndrom und ist die häufigste numerische Chromosomenstörung. Trisomie 18, auch Edwards-Syndrom, und Trisomie 13, auch Pätau-Syndrom, können lebend geboren werden, haben aber meist eine Lebenserwartung von weniger als zwölf Monaten.
Die Erkennungsrate, auch Sensitivität oder true positive rate genannt, liegt für Trisomie 21 bei über 99 %. Für Trisomie 18 beträgt sie je nach Testverfahren 98 bis 100 %. Für Trisomie 13 liegt sie je nach Testverfahren zwischen 80 und über 99 %. Die Falsch-Positiv-Rate, also die Wahrscheinlichkeit für einen Fehlalarm, liegt bei allen drei Trisomien je nach Testverfahren zwischen 0,05 und 0,9 %.
Wichtig ist außerdem der positive prädiktive Wert, kurz PPV. Er gibt an, wie wahrscheinlich es ist, dass bei einem positiven Testergebnis tatsächlich eine Trisomie vorliegt. Dieser Wert hängt vom Alter der Schwangeren ab. Bei einer 22-Jährigen liegt die Wahrscheinlichkeit, dass ein positiver Test auf Trisomie 21 richtig-positiv ist, bei nur 49 %. Bei einer 42-Jährigen liegt dieser Wert bei 96 %.
Kosten und Kostenerstattung
Die Kosten unterscheiden sich nach Land, Testverfahren und Umfang der Diagnostik. In Deutschland lagen die Untersuchungskosten im Juni 2017 beim PraenaTest® beziehungsweise Harmony Test® zwischen 199 und 399 Euro. Im Mai 2014 lagen sie je nach Testverfahren noch zwischen 485 und 925 Euro.
Die nicht-invasive Suche nach einer Rhesus-Inkompatibilität ist in Deutschland seit dem 1. Juli 2021 eine Kassenleistung. Seit dem 1. Juli 2022 müssen unter bestimmten Voraussetzungen auch die Kosten für die Suche nach Trisomie 13, 18 und 21 von den Krankenkassen übernommen werden.
Für Österreich nennt der Artikel als indirekten Hinweis eine Drei-Länder-Empfehlung zum Einsatz von nicht-invasiven pränatalen Tests: Dabei geht es um die Analyse zellfreier DNA im mütterlichen Blut zum Screening auf fetale Chromosomenstörungen in der klinischen Praxis.
In der Schweiz übernimmt seit 2015 die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für einen NIPT, wenn das Risiko für Trisomie 13, 18 oder 21 höher als 1:1000 ist. Dieses Risiko wird im Ersttrimestertest, kurz ETT, ermittelt. Die Kosten betragen rund 700 bis 1000 Franken nach Stand 2018.
Nutzen und Grenzen
Als wichtiges Pro-Argument nennt der Artikel, dass die drei am häufigsten auftretenden fetalen Chromosomenauffälligkeiten durch eine risikolose Blutentnahme relativ sicher festgestellt oder ausgeschlossen werden können. Der Test kann also helfen, häufige Trisomien früh und ohne invasiven Eingriff zu erkennen.
Gleichzeitig hat NIPT klare Grenzen. Die Testverfahren untersuchen nur ausgewählte Chromosomen auf Anomalien. Seltene Mosaikformen, fehlende Bruchstücke und zahlenmäßige Abweichungen anderer Chromosomen als 13, 18 und 21 können nicht erkannt werden. Einige Testverfahren untersuchen zusätzlich Chromosom X und Y, X0, also Turner-Syndrom, und Triploidie. Für diese Anomalien ist ein Nachweis möglich, aber deutlich ungenauer als für die Trisomien.
Wenn der Anteil kindlicher DNA im mütterlichen Blut unter einen bestimmten Wert sinkt, kann der Test nicht richtig ausgewertet werden. Bei 3 bis 4 Prozent der Proben kann kein Ergebnis erzielt werden oder es muss eine erneute Blutentnahme erfolgen.
Ein normales Testergebnis garantiert kein völlig gesundes Kind. Der Grund ist, dass die untersuchten Trisomien nur etwa 10 % der bei Geburt auffälligen Kinder ausmachen.
Ethische Kritik
Katharina Westerhorstmann kritisierte, die nicht invasive Methode könne den Eindruck eines harmlosen Tests erwecken. Für sich betrachtet sei das zwar korrekt, weil die Blutentnahme selbst wenig belastend ist. Sie spricht aber von einer Ambivalenz der Harmlosigkeit: Die mögliche Sorglosigkeit bei der Nutzung des Tests passe nicht zu den möglichen Ergebnissen und den damit verbundenen Konsequenzen.
Problematisch sei nach dieser Kritik, wenn der Test wie eine einfache Untersuchung des Blutzuckerspiegels erscheine. Dabei werde nicht berücksichtigt, dass sich bereits 90–95 % der Schwangeren nach einem positiven Befund für einen Abbruch entschieden. Da es für die Chromosomenanomalie, die der Test sucht, keine Therapie gebe, könne ein gesellschaftliches Klima entstehen, in dem nur noch willkommen sei, wer gesundheitliche Standards erfülle.
Auch das Argument der Gerechtigkeit, der Test solle als Kassenleistung allen unabhängig von ihren finanziellen Möglichkeiten offenstehen, überzeugt Westerhorstmann nicht. Gerechtigkeit sei nach ihrer Auffassung „nicht wertfrei“, sondern an die Verwirklichung des Guten gebunden.
