Long-QT-Syndrom

Wesen und Entstehung

Das Long-QT-Syndrom (LQTS) ist eine seltene Herzkrankheit, bei der die elektrische Erregung des Herzmuskels verzögert zurückgebildet wird. Kennzeichnend ist eine verlängerte QT-Zeit im Elektrokardiogramm (EKG), genauer eine frequenzkorrigierte QT-Zeit (QTc) von über 440 Millisekunden (ms). Die Erkrankung kann bei sonst herzgesunden Menschen zu gefährlichen Herzrhythmusstörungen und zum plötzlichen Herztod führen. Sie ist entweder angeboren (kongenital) oder erworben, meist als unerwünschte Arzneimittelwirkung. In der ICD-10 wird sie unter I49.8, in der ICD-11 unter BC65.0 geführt.

Die Ursache liegt in geringfügigen Veränderungen der elektrischen Signalübermittlung in Herzmuskelzellen. Vor allem die Plateauphase (Phase 2) des Aktionspotentials ist verlängert. Während dieser etwa 300–400 Millisekunden können sogenannte Nachdepolarisationen erneut ein Aktionspotential auslösen. Dadurch kann eine anhaltende Herzrhythmusstörung entstehen. Bei angeborenen Formen beruhen die Veränderungen auf fehlerhaften Ionenkanälen: Beim LQTS1 und LQTS2 ist der Kaliumtransport vermindert („loss of function“), beim LQTS3 der Natriumtransport erhöht („gain of function“). Beim erworbenen LQTS wird vor allem der schnelle Kaliumstrom IKr gehemmt.

Angeborene und erworbene Formen

Bei den angeborenen Formen sind zahlreiche genetische Varianten bekannt. Dem autosomal-dominant vererbten Romano-Ward-Syndrom werden LQTS1 bis LQTS6 zugerechnet; das Andersen-Tawil-Syndrom wird als LQTS7 bezeichnet. Das autosomal-rezessive Jervell- und Lange-Nielsen-Syndrom (JLNS) umfasst JLNS1 und JLNS2. Allen Formen gemeinsam sind Mutationen in Genen, die Ionenkanäle der Herzmuskelzellen codieren.

Das Jervell- und Lange-Nielsen-Syndrom ist zusätzlich durch eine Innenohrschwerhörigkeit gekennzeichnet und macht etwa sieben Prozent der angeborenen LQTS-Fälle aus. Etwa 70 Prozent der vererbten Fälle entfallen auf das Romano-Ward-Syndrom, bei dem keine Hörstörung vorliegt. Bei angeborenen Formen sollten alle blutsverwandten Familienmitglieder untersucht werden.

Das erworbene LQTS kann durch zahlreiche Medikamente, Elektrolytstörungen sowie möglicherweise durch Myokarditis oder Ischämie entstehen. Die betroffenen Substanzen hemmen häufig den HERG-Kaliumkanal und dadurch den Kaliumausstrom während der Repolarisation. Dazu gehören unter anderem Chinidin, Sotalol, Amiodaron, Erythromycin, Trimethoprim-Sulfamethoxazol, verschiedene Antihistaminika, Antidepressiva und Antipsychotika. Einige Präparate, darunter Astemizol, Cisaprid, Clobutinol, LAAM und Grepafloxacin, wurden deshalb vom Markt genommen.

Das Risiko ist erhöht bei Bradykardie, weiblichem Geschlecht, Hypokaliämie, verdicktem Herzmuskel durch Bluthochdruck, Herzmuskelschwäche und hohen Wirkstoffkonzentrationen infolge pharmakogenetischer Besonderheiten. Bei etwa zwei Prozent der mit Methadon behandelten Patienten verlängert sich die QT-Zeit.

Krankheitszeichen, Häufigkeit und Prognose

Viele Betroffene bleiben beschwerdefrei; mehr als die Hälfte der Patienten hat keine Symptome. Treten Beschwerden auf, beruhen sie meist auf ventrikulären Tachykardien, häufig Torsade-de-pointes-Tachykardien. Diese können weniger als oder länger als 30 Sekunden anhalten und zu Schwindel, Synkopen, Kammerflimmern, Herzstillstand und plötzlichem Herztod führen. Die Anfälle treten bevorzugt bei körperlicher Belastung oder Stress auf, oft plötzlich aus völligem Wohlbefinden heraus.

Angeborene LQTS treten bei etwa 1:5.000 bis 1:15.000 Lebendgeburten auf. 30–46 Prozent erleiden vor dem 40. Lebensjahr eine Synkope. Bei Heranwachsenden mit LQTS liegt das Risiko eines plötzlichen Herztodes zwischen 10 und 20 Jahren bei 1,6 Prozent. Für den möglichen Zusammenhang mit dem plötzlichen Kindstod gibt es unterschiedliche Ergebnisse: Eine Untersuchung von 41 Fällen bestätigte ihn nicht, eine neuere Metaanalyse nimmt dagegen einen Zusammenhang an.

Als Hochrisikogruppe gelten Patienten mit QTc über 500 ms sowie LQTS1 oder LQTS2 und männliche Patienten mit LQTS3. Unbehandelt haben sie ein Risiko von mehr als 50 Prozent, vor dem 40. Lebensjahr eine Synkope, einen Herzstillstand oder plötzlichen Herztod zu erleiden. Bei sogenannten compound mutations, also mehreren Mutationen, sind Symptome und Herzstillstände häufiger.

Diagnostik und QT-Bewertung

Das Ruhe-EKG ist der wichtigste erste Untersuchungsschritt. Da die QT-Zeit von Herzfrequenz, Alter und Geschlecht abhängt, wird sie korrigiert. Am häufigsten wird die Bazett-Formel verwendet:

QTc = QT-Zeit / √RR-Abstand

QT wird in ms, der RR-Abstand in Sekunden angegeben. Bei Herzfrequenzen über 100 pro Minute überkorrigiert die Formel, unter 60 pro Minute unterkorrigiert sie. Über 80 pro Minute liefert die Fridericia-Formel häufig genauere Werte:

QTc = QT-Zeit / ∛RR-Abstand

Als oberer Grenzwert gilt QTc 440 ms, ab 500 ms besteht ein hohes Risiko. Eine einfache Faustregel im Ruhe-EKG lautet: Ist QT länger als die Hälfte des RR-Abstands, ist die QT-Zeit sicher verlängert. Ein klinischer Score bewertet zusätzlich EKG-Zeichen, Synkopen, Innenohrschwerhörigkeit und familiäre Fälle. Bei 1 Punkt besteht eine geringe, bis 3 Punkte eine mittlere und ab 4 Punkten eine hohe Wahrscheinlichkeit für ein LQTS.

Behandlung und Vorsichtsmaßnahmen

Beim angeborenen LQTS sind Betarezeptorenblocker Standard, da sie schwere Rhythmusstörungen deutlich vermindern. Bei weiteren Synkopen oder nach überlebtem Herzstillstand wird ein implantierbarer Defibrillator (ICD) empfohlen; bei besonders hohem Risiko kann er auch vorbeugend eingesetzt werden.

Beim medikamentös verursachten LQTS muss das auslösende Präparat sofort abgesetzt werden. Betablocker sind hier wegen möglicher Bradykardie kontraindiziert. Stattdessen werden eine Hypokaliämie ausgeglichen, Magnesium gegeben und bei Bradykardie Medikamente wie Orciprenalin oder eine vorübergehende Schrittmacherstimulation eingesetzt.

Abrupte körperliche Belastung, Kälte, Druckschwankungen und laute Geräusche erhöhen das Risiko. Von leistungsorientiertem Basketball, Schwimmen, Tauchen, Gewichtheben, Motorradfahren sowie weiteren Sportarten wird abgeraten. Regelmäßige moderate Aktivität wie Joggen, Walking oder Skaten wird dagegen befürwortet. Den Schulsport können Kinder häufig nicht ausüben; andere Freizeitaktivitäten sollen individuell beurteilt werden.