Motivierende Gesprächsführung

Grundidee und Ziel

Motivierende Gesprächsführung (Motivational Interviewing, MI) ist ein klientenzentrierter, zugleich direktiver Beratungsansatz. Ziel ist es, die intrinsische Motivation zur Veränderung aufzubauen. Dazu werden widersprüchliche Wünsche, Gründe und Bedenken des Klienten – also seine Ambivalenz – erkundet und bearbeitet. Im Mittelpunkt steht, dass der Klient eigene Gründe für eine Veränderung entwickelt, statt von außen überzeugt oder konfrontiert zu werden.

Das Konzept wurde 1991 von William Miller und Stephen Rollnick zunächst für die Beratung von Menschen mit Suchtproblemen entwickelt. Im Unterschied zu konfrontativen Verfahren wird beim MI ausdrücklich auf direktes Drängen, Konfrontieren und Beweisführen verzichtet.

Anwendungsfelder

MI richtet sich besonders an Personen, deren Bereitschaft zur Veränderung zunächst gering oder ambivalent ist. Deshalb wird es häufig am Anfang einer Auseinandersetzung mit einer möglichen Veränderung eingesetzt. Veränderung kann sich auf viele Lebensbereiche beziehen, darunter medizinische Behandlung, Gesundheitsförderung, Psychotherapie, Sozialarbeit und Strafvollzug.

Konkrete Anwendungsfelder sind unter anderem Abhängigkeiten von Alkohol, Opioiden, Cannabis und anderen psychotropen Substanzen, HIV-Prävention, Bewährungshilfe, Entwicklungshilfe, Sexualdelikte und betriebliche Suchtprävention. Außerdem wird MI bei psychischen Störungen im Kindes- und Jugendalter, Essstörungen wie Anorexie und Bulimie, Adipositas, Diabetes und Suizidalität angewendet.

Zwei Phasen des Vorgehens

MI geht davon aus, dass es bei jedem Menschen mit einer Abhängigkeit gute Gründe für und gegen den Konsum sowie Vorteile und Nachteile einer Veränderung gibt. Ein Raucher kann beispielsweise die Geselligkeit als Vorteil des Rauchens sehen und zugleich das erhöhte Lungenkrebsrisiko als Nachteil erkennen.

Das Vorgehen umfasst zwei Phasen:

• In Phase 1 wird Veränderungsbereitschaft aufgebaut.
• In Phase 2 wird die Selbstverpflichtung (commitment) gestärkt.

Wenn noch keine eigene, intrinsische Veränderungsbereitschaft besteht, wird sie zunächst in Phase 1 entwickelt. Der Berater unterstützt den Klienten dabei, die verschiedenen Seiten seines Verhaltens wahrzunehmen und dadurch Klarheit zu gewinnen. Der Klient soll seine Argumente selbst formulieren. Direktes Drängen, Konfrontieren oder Argumentieren von Angehörigen, Laien oder Beratenden gilt als kontraproduktiv, weil es vor allem Widerstand auslösen kann.

Durch die Gegenüberstellung von Pro- und Contra-Argumenten soll der Klient seine Ambivalenz gegenüber dem Konsum und dessen Veränderung überwinden. Sobald Veränderungsmotivation vorhanden ist, werden in Phase 2 konkrete Ziele und Wege zu ihrer Erreichung herausgearbeitet. Dazu gehören konkrete Veränderungspläne und eine stärkere Selbstverpflichtung.

Zentrale Prinzipien und Techniken

MI folgt fünf grundlegenden Prinzipien:

• Empathie zeigen: Der Therapeut nimmt eine akzeptierende, klientenzentrierte Haltung ein. Durch aktives Zuhören (reflective listening) versucht er, die Situation aus der Sicht des Klienten zu verstehen.
• Diskrepanz erzeugen: Durch gezielte offene Fragen wird der Klient dabei unterstützt, Argumente für eine Veränderung zu entwickeln (change talk). Wird ihm deutlich, dass sein gegenwärtiges Verhalten wichtigen Zielen und Zukunftsvorstellungen widerspricht, entsteht kognitive Dissonanz. Diese Spannung kann die Veränderungsbereitschaft erhöhen.
• Flexibel mit Widerstand umgehen: Ambivalenz und Widerstand gelten als normaler Teil des Veränderungsprozesses und nicht als krankhaft. Auf Konfrontation wird verzichtet. Stattdessen können deeskalierende Strategien wie „simple reflection“, „amplified reflection“, „double-sided reflection“, „shifting focus“, „reframing“ oder „agreeing with a twist“ eingesetzt werden.
• Selbstwirksamkeit stärken: Der Klient wird darin bestärkt, dass er Veränderungen erreichen kann. Selbstwirksamkeit ist ein zentraler Bestandteil der Motivation und wichtig für den Behandlungserfolg.
• Beweisführung vermeiden: Problemverhalten soll nicht anhand von Fakten bewiesen werden. Auch Diagnosebezeichnungen wie „Alkoholiker“ werden zurückhaltend verwendet, weil sie Widerstand auslösen können.

Weitere wichtige Vorgehensweisen sind aufrichtiges Interesse, aktives Zuhören, Akzeptanz und Bestätigung. Offene Fragen lenken auf Nachteile des gegenwärtigen Verhaltens und Vorteile einer Veränderung, etwa: „Welche Vorteile hätte es, aufzuhören?“ Selbstmotivierende Äußerungen zu Problemeinsicht, Bedenken und Veränderungsbereitschaft werden hervorgerufen und selektiv verstärkt. Dem Klienten wird außerdem vermittelt, dass er frei wählen und selbst entscheiden kann, was er möchte.

Theoretischer Hintergrund

MI wurde ursprünglich nicht aus einer einzelnen Theorie abgeleitet, sondern entstand durch die Beobachtung und genauere Bestimmung wirksamer Elemente intuitiver klinischer Praxis. Nachträglich wurde es in verschiedene theoretische Zusammenhänge eingeordnet.

Eine Grundlage bildet Carl Rogers’ Ansatz der non-direktiven, klientenzentrierten Gesprächsführung von 1946. Nach Rogers strebt ein Individuum nach Eigenverantwortung und Entfaltung. Wichtige Haltungen sind Echtheit beziehungsweise Kongruenz, Empathie und Akzeptanz. MI verbindet diese klientenzentrierte Grundlage jedoch mit aktiveren kognitiv-behavioralen Strategien, die direkt auf ein Zielverhalten wie das Rauchen ausgerichtet sind. Dabei steht MI auch im Zusammenhang mit dem Veränderungsmodell von Prochaska und DiClemente.

Weitere Bezüge bestehen zur Theorie der Selbstwahrnehmung von Daryl J. Bem (1972). Danach erschließen Menschen ihre Identität, Einstellungen, Gefühle und andere innere Vorgänge, indem sie ihr eigenes Verhalten beobachten oder sich selbst beim Äußern relevanter Inhalte zuhören und daraus Schlussfolgerungen ziehen.

MI steht außerdem der Theorie der kognitiven Dissonanz von Leon Festinger (1957) nahe. Im Gespräch werden änderungsbezogene Aussagen angeregt, die noch im Gegensatz zum gegenwärtigen Problemverhalten stehen können. Die daraus entstehende Dissonanz kann ein Bedürfnis erzeugen, das Verhalten tatsächlich zu verändern und an die eigenen Äußerungen anzupassen.

Befunde zur Effektivität

Die Forschung zeigt eine insgesamt moderate, aber je nach Anwendungsbereich unterschiedliche Wirksamkeit. Burke u. a. (2003) werteten 30 randomisiert-kontrollierte Studien aus. MI erwies sich bei Alkohol- und Drogenabhängigkeit, beim Einhalten von Diäten und bei der Steigerung körperlicher Aktivität als effektiv, unter anderem bei Patienten mit Hyperlipidäme, Bluthochdruck und/oder Adipositas. Für Raucher und Personen mit HIV-Risiko-Verhalten zeigte diese Metaanalyse keine entsprechende Wirksamkeit. Knowles u. a. (2013) bewerteten MI bei Essstörungen als wenig wirksam.

Die umfassendste Metaanalyse von Lundahl u. a. (2010) untersuchte 119 Studien über 25 Jahre. Gegenüber schwachen Vergleichsgruppen wie keiner Behandlung, einer Warteliste oder reinen Informationen erzielte MI kleine, aber klinisch bedeutsame Effekte (g = 0,28). Gegenüber spezifischen Behandlungsalternativen war der Effekt gering (g = 0,09). Die Ergebnisse waren über verschiedene Einflussfaktoren hinweg robust. Rückmeldung, Behandlungsdauer, Manualisierung, Einzel- oder Gruppenberatung und Ethnizität beeinflussten die Behandlungsergebnisse jedoch.

Hettema u. a. (2005) bestätigten anhand von 72 randomisiert-kontrollierten Studien eine moderate Effektivität. Yakovenko u. a. (2015) fanden bei Spielsucht eine kurzfristige Wirksamkeit sowie eine signifikante Verringerung der Spielfrequenz bis zu einem Jahr nach Behandlungsende.

Neuere Metaanalysen untersuchten weitere Gesundheitsbereiche. Long u. a. (2022) zeigten anhand von 14 randomisierten kontrollierten Studien eine Verbesserung der Teilnahme an Darmkrebsscreenings. Zhu u. a. (2024) fanden bei Erwachsenen positive signifikante Effekte von verhaltensorientierten Interventionen mit MI-Komponenten auf die körperliche Aktivität. Takemura u. a. (2024) führten die erste umfassende Metaanalyse zur Wirkung von Motivational-Interviewing-Strategien auf körperliche Aktivität und psychosoziale Outcomes durch.

MI kann in einer zweitägigen Schulung vermittelt werden. Für eine angemessene Anwendung sind danach jedoch weitere Supervision und eine stärkere Beachtung der inneren therapeutischen Haltung, des sogenannten MI-Spirit, erforderlich; die bloße Beherrschung einzelner Techniken reicht nicht aus.