Die Reparatur kostete fast nichts — teuer war nur die Form des Papiers.
Glden Zeit
https://www.youtube.com/watch?v=R-2-d-f1vRQ

Transkript (automatisch erstellt)

0:01 2 m breit ist diese Tür und sie geht nach außen auf. Das spart Platz im Laderaum, denn nach innen müsste sie irgendwohin schwingen. Dafür muss ihr
0:08 Riegel den vollen Kabinendruck halten. Genau an diesem Riegel hängt die ganze Geschichte. Er ist ein Bauteil von der Größe eines Unterarms und er entscheidet
0:16 über den Druckunterschied zwischen zwei Räumen. 346 Menschen starben, als diese Tür zum zweiten Mal aufriss. Beim ersten Mal 20 Monate früher starb niemand.
0:27 Zwischen diesen beiden Ereignissen lag eine Entscheidung, die nichts mit Technik zu tun hatte, 20 Monate, in denen die Lösung bereits auf dem Tisch
0:34 lag. Die Reparatur kostete ungefähr so viel wie ein Blech, ein Sichtfenster und ein paar Meter Kabel. Sie war bekannt, sie war einfach und sie lag fertig auf
0:44 dem Tisch. Ein Hersteller, der ein Flugzeug für Millionen baut, hätte sie aus der Portokasse bezahlt. Trotzdem wurde sie nicht überall eingebaut.
0:52 Warum? Payoff teuer war nicht die Reparatur. sondern die Form des Papiers, in dem sie angeordnet wird. Eine
0:59 Luftüchtigkeitsanweisung ist öffentlich, rechtlich bindend und zwingt jede Maschine vor dem nächsten Flug in die Werft. Ein Servicebullet ist freiwillig,
1:08 unsichtbar und hat keine Frist. Der technische Inhalt beider Papiere ist identisch. Der Unterschied ist rein juristisch und genau dieser Unterschied
1:16 ist der Preis. Das ganze weitere Video handelt davon, wie teuer eine Formulierung werden kann. Eine bindende Anweisung hätte die Flotte angehalten.
1:24 Sie steht am nächsten Tag in jeder Zeitung. Sie erreicht jeden Betreiber und sie sagt dem Markt, dass an diesem Flugzeug etwas nicht stimmt. Ein
1:31 Bulletin sagt niemandem etwas. Es liegt in einem Ordner beim Betreiber. Und ob es je aufgeschlagen wird, erfährt niemand. Die Rechnung dahinter lässt
1:39 sich in einer Zeile aufschreiben. Gespart wurde ein Anhalten der Flotte und ein schlechter Zeitungstag. In Wahrheit wurde etwas ganz anderes
1:47 bezahlt und es steht am Ende dieses Videos im Hauptbuch. Der eingesparte Posten war exakt bekannt. Der bezahlte tauchte in keiner Kalkulation auf. Der
1:56 Hersteller stand zu diesem Zeitpunkt unter einem Druck, der nicht aus der Technik kam. Ein direkter Wettbewerber brachte imselben Jahr ein fast
2:03 identisches Flugzeug für dieselbe Strecke heraus. Wer zuerst als unsicher gilt, verliert Bestellungen an den anderen. Beide Hersteller warben
2:10 zurelben Zeit bei denselben Fluggesellschaften um dieselben Verträge. Zwei Großraumflugzeuge mit drei Triebwerken kamen fast gleichzeitig
2:19 auf denselben Markt. Zeitgenössische Einschätzungen sahen dort Platz für ungefähr eines. Beide wurden gebaut, beide teilten sich dieselben
2:26 Bestellungen und beide verdienten daran am Ende nichts. Ein Markt, der einen Hersteller trägt, trägt zwei nur bis zur Hälfte.
2:34 Ein neues Verkehrsflugzeug kostet den Hersteller Jahre und Milliarden, bevor der erste Sitz verkauft ist. Diese Summe verteilt sich auf die Stückzahl.
2:42 Verkauft man die Hälfte des Erwarteten, verdoppelt sich der Anteil je Maschine. Dabei ändert sich am Flugzeug selbst überhaupt nichts. Dieselbe Maschine ist
2:49 dann plötzlich doppelt so teuer in der Herstellung, ohne dass jemand eine Schraube verändert hätte. Der Wettbewerber wählte für sein Muster ein
2:56 neu entwickeltes Triebwerk, dessen Hersteller verkalkulierte sich daran so gründlich, dass er die Entwicklung nicht überlebte. Damit hatte auch der
3:04 Wettbewerber jahrelang keine Triebwerke, die er hätte liefern können. Die Bestellungen wanderten in dieser Zeit zurück und der Druck auf beide Seiten
3:11 stieg weiter. Die Zahlen dieses Marktes sahen für beide Seiten gleich schlecht aus. Zwei Hersteller teilten sich Bestellungen, die keiner von beiden
3:19 allein füllen konnte. Umgekehrt hätte einer allein an demselben Markt gut verdient. Die Entwicklungskosten hätten sich auf die doppelte Stückzahl verteilt
3:27 und die Rechnung wäre aufgegangen. Unter diesem Druck wird jede Nachricht über einen Mangel zu einer Kaufmännischen Nachricht. Ein technischer Hinweis ist
3:36 dann nicht mehr nur eine technische Frage, sondern eine Frage nach Bestellungen. Genau in dieser Lage kam die erste Warnung: Nicht aus dem
3:44 Betrieb, sondern aus der eigenen Erprobung. 1970 versagte bei einem Bodentest eine Frachttür. Der Prüfa stand am Boden. Es flog niemand mit und
3:54 die Sache blieb intern. Ein Bodentest ist genau der Ort, an dem so etwas auffallen soll. Dafür macht man ihn. Die Information war damit im Haus, jahre
4:02 bevor der erste zahlende Passagier einstieg. Die Tür geht nach außen auf, weil das im Laderaum Platz spart. Eine nach innen öffnende Tür wird vom Druck
4:11 von selbst zugehalten. Sie kann gar nicht aufgehen, solange die Kabine unter Druck steht. Eine nach außen öffnende Tür wird vom Druck aufgedrückt, sobald
4:19 der Riegel nicht sitzt. Beide Bauarten sind zulässig, aber nur eine verzeiht einen Fehler beim Schließen. Die nach außen öffnende Tür verlangt dafür einen
4:27 Riegel, der absolut zuverlässig anzeigt, ob er sitzt. Der Riegel wurde elektrisch betätigt und von außen mit einem Hebel gesichert. Ließ sich der Hebel umlegen,
4:36 sah die Tür geschlossen aus. Allerdings konnte der Hebel auch dann nachgeben, wenn die Riegel darunter nicht vollständig eingefahren waren. Der Hebel
4:43 bewegte dann nicht mehr die Riegel, sondern verbog ein Verbindungsstück. Ein Mann am Boden, der diese Tür schließt, hat keine Möglichkeit hineinzusehen. Er
4:51 sieht einen Hebel, der unten ist. Was darunter passiert ist, sieht er nicht. Die spätere Lösung dafür war ein Sichtfenster von der Größe einer
4:58 Handfläche, ein Loch mit einer Scheibe darin, durch dass man den Riegel direkt sehen kann. Am 12. Juni 1972
5:08 stieg über Windsor in Ontario eine Maschine dieses Musters durch etwa 3600 m. Die Frachttür riss auf. Der Druck im Frachtraum entwich schlagartig. In der
5:17 Kabine darüber blieb er. Rund einen halben Barterschied trug in diesem Moment allein die Bodenkonstruktion. Der Boden zwischen diesen beiden Räumen
5:25 hält einen solchen Unterschied nicht aus. Er gab teilweise nach. Und genau durch diesen Boden liefen die Seile, mit denen das Heck gesteuert wird. Eine
5:34 Konstruktion, in der Druckgrenze und Steuerung durch dasselbe Bauteil laufen, hat für diesen Fall keine Reserve. Die Besatzung hatte danach nur noch einen
5:42 Teil ihrer Steuerung. Sie flog die Maschine im Wesentlichen über die Triebwerke zurück und setzte sie. Niemand starb. Der Vorfall war damit
5:51 das, was in der Luftfahrt am wertvollsten ist, eine vollständige Warnung ohne Preis. Der ganze Mechanismus hatte sich gezeigt und es
5:58 war niemand dafür gestorben. Die Untersuchungsbehörde beschrieb den Mechanismus vollständig und richtig. Türverschluss, Druckabfall,
6:06 Bodenkollaps, Steuerseile. Sie empfahl den Verschluss zu ändern und den Boden zu entlasten. Beides technisch einfach. Öffnungen im Boden lassen den Druck
6:14 ausgleichen, bevor die Konstruktion nachgibt. Empfohlen wurde ausdrücklich eine verbindliche Anweisung, also das Papier, das jede Maschine vor dem
6:22 nächsten Flug in die werft zwingt. Stattdessen einigten sich die Spitze der Luftfahrtbehörde und die Spitze des Herstellers auf freiwillige
6:29 Servicebulletans. Dieselben Maßnahmen, dasselbe Ziel, ein anderes Papier. Diese Absprache ist später als Gentlemens Agreement bezeichnet worden. Sie war
6:39 nicht heimlich und nicht rechtswidrig. Sie war eine Ermessenscheidung darüber, welches Papier man benutzt und über nichts anderes. Beide Seiten hätten in
6:48 diesem Moment das andere Papier wählen können und niemand hätte sie daran gehindert. Ein Bulletin erreicht die Betreiber, aber es verpflichtet sie zu
6:56 nichts. Keine Frist, keine Kontrolle, keine Meldung an die Behörde. Wer es ausführt, tut es freiwillig. Wer es liegen lässt, verstößt gegen keine
7:04 Vorschrift. In einer Branche, die nach Vorschriften arbeitet, ist Freiwillig das schwächste Wort, das es gibt. Die drei Änderungen aus dem Bulletan waren
7:13 winzig. Ein Stützblech, ein Sichtfenster, Öffnungen im Boden. Trotzdem entschied allein die Form des Papiers darüber, ob sie überall ankamen.
7:21 Material im Wert von wenigen 100 Dollar je Maschine, verteilt auf eine Flotte. 20 Monate vergingen zwischen Winsor und dem, was danach kam. 20z Monate, in
7:31 denen die Lösung bekannt war, beschrieben war und in einem Papier stand, das niemanden verpflichtete. In dieser Zeit flogen die Maschinen weiter,
7:38 jeden Tag auf allen Strecken. Am 3. März 1974 riss dieselbe Tür bei einer Maschine kurz nach dem Start von Paris auf. Alle 346 Menschen an Bord
7:50 starben. Es war zu diesem Zeitpunkt das schwerste Unglück der zivilen Luftfahrt. Der Mechanismus war derselbe wie über Winsor. Tür, Druckabfall, Boden,
7:59 Steuerung. Diesmal jedoch in geringerer Höhe und mit weniger Zeit. Diese Maschine trug die Arbeiten aus dem Bulletin als erledigt in den Unterlagen.
8:07 Ausgeführt worden waren sie nicht vollständig. Ein Stempel ist kein Blech. Dabei liegt genau darin der Unterschied zwischen den beiden Papieren. Beim einen
8:16 prüft jemand nach, ob aus dem Stempel ein Blech geworden ist, beim anderen nicht. Das ist der Punkt, an dem die Form des Papiers ihren Preis zeigt. Bei
8:24 einer verbindlichen Anweisung prüft eine Behörde die Ausführung. Bei einem Bulletar prüft sie nicht. Dabei ist der technische Inhalt in beiden Fällen
8:32 derselbe. Die Behörde hätte nichts zusätzliches verlangen müssen, nur [räuspern] dasselbe verbindlich. Nach diesem Unglück erging die Anweisung, die
8:39 20 Monate früher empfohlen worden war. Geänderte Verriegelung, Sichtfenster, Druckentlastung im Boden. Danach flog dieses Muster jahrzehntelang ohne einen
8:48 weiteren Fall dieser Art. Die Änderung wirkte sofort und vollständig, weil sie diesmal überprüft wurde. Die Technik war also lösbar und sie wurde gelöst. Was 20
8:57 Monate lang nicht gelöst wurde, war die Frage, in welcher Form man es annet. Jedoch hat genau diese Frage den ganzen Unterschied gemacht. 20 Monate lang war
9:06 die Antwort darauf eine Kaufmännische, keine technische. Der Ruf des Flugzeugs war danach beschädigt und er blieb es. Passagiere achteten auf den Mustertyp.
9:16 Betreiber wichen aus, der Name wurde zum Schlagwort. Der Schaden am Ruf überstieg alles, was ein Anhalten der Flotte gekostet hätte. Ein Anhalten dauert
9:24 Wochen, ein Ruf hält Jahrzehnte. Genau darin liegt die Umkehrung dieses Falls. Vermieden werden sollte ein kurzer, sichtbarer Schaden. Eingetreten ist ein
9:33 dauerhafter. Umgekehrt wäre die Flotte nach ein paar Wochen wieder geflogen und niemand hätte sich später daran erinnert. Genau das ist die Rechnung,
9:41 die niemand aufgestellt hat. Der Hersteller hat sich davon nie vollständig erholt. Er baute weiter, er lieferte weiter, aber er gewann den
9:49 Markt nicht zurück. 1997 verschmolz er mit seinem größten Wettbewerber. Aus dem Hersteller dieses Flugzeugs wurde damit ein Teil der
9:57 Firma, gegen die er jahrzehntelang angetreten war. Dieser Wettbewerber übernahm damit nicht nur Werke und Aufträge. Er übernahm eine
10:04 Führungskultur, die gelernt hatte, welche Papiere billiger sind. Und genau diese Frage stellte sich 40 Jahre später in derselben Firma noch einmal. anderes
10:13 Flugzeug, andes Jahrzehnt, dieselbe Abwegung zwischen sichtbar und teuer auf der einen Seite und unsichtbar und billig auf der anderen.
10:23 Im vorherigen Video ging es um ein Flugzeug derselben Firma, ein halbes Jahrhundert später. Dort wurde gespart an dem, was der Pilot wissen durfte. An
10:30 einer Zeile im Handbuch. Hier wurde gespart an dem, was die Behörde verlangen durfte. Zwei Dokumente, ein halbes Jahrhundert auseinander, dieselbe
10:38 Logik dahinter. Beide Male ging es nicht um Material und nicht um Löhne. Beide Male ging es um ein Dokument, einmal um das Handbuch, einmal um die Anordnung.
10:48 Dabei war die Technik in beiden Fällen längst bekannt und billig. Kein Ingenieur musste etwas erfinden. Es musste nur jemand etwas aufschreiben.
10:57 Ein Dokument kostet fast nichts in der Herstellung. Es kostet etwas ganz anderes. Es macht ein Problem sichtbar und Sichtbarkeit hat in einem Wettbewerb
11:06 einen sehr genauen Preis. Dieser Preis läßt sich sogar beziffern. Verlorene Bestellungen, Kurs, Vertrauen der Betreiber. Das Hauptbuch dieses Falls
11:15 hat vier Zeilen. Gespart wurde ein Anhalten der Flotte und ein schlechter Zeitungstag. Bezahlt wurden 346 Menschen leben, der Ruf des Flugzeugs und am Ende
11:25 die Selbstständigkeit des Herstellers. Dieselbe Zahl 346 steht auch am Ende des vorherigen Videos für die beiden Abstürze eines Musters derselben Firma
11:35 ein halbes Jahrhundert später. Die erste Zeile ließ sich vorher genau beziffern, die drei anderen nicht. In Wirklichkeit ist das kein Rechenfehler, sondern die
11:43 Bauart jeder Kalkulation. Was keine Zahl hat, taucht in ihr gar nicht auf. Eine Kalkulation kennt nur Posten, die jemand vorher als Posten aufgeschrieben hat.
11:53 Winsor war eine vollständige Warnung, für die niemand bezahlt hatte. Der Mechanismus war beschrieben, die Lösung lag vor, die Empfehlung war
12:00 ausgesprochen, es fehlte allein die Bereitschaft, sie in die teurere Form zu gießen. Trotzdem war genau diese Form der einzige Teil, der gewirkt hätte.
12:09 Eine Warnung ohne Todesopfer ist die billigste Information, die es gibt. Sie ist auch die, die am leichtesten liegen bleibt, denn ihr fehlt genau das, was
12:17 Organisationen zum Handeln zwingt. Ein Unglück erzeugt Druck von außen. Eine Warnung [räuspern] erzeugt nur eine Aktennotiz. Dieses Muster flog nach der
12:25 Änderung noch drei Jahrzehnte. Es beförderte Millionen Menschen ohne einen weiteren Fall dieser Art. Das Flugzeug war nie das Problem. Das Papier war es.
12:33 In Wahrheit hat dieses Muster mehr Menschen sicher befördert als die meisten seiner Zeitgenossen. Zwei Dokumente lagen zur Auswahl und
12:42 beide enthielten dieselbe Reparatur. Das eine kostete ein Anhalten der Flotte, das andere kostete nichts. Gewählt wurde das billigere und der Unterschied
12:50 zwischen beiden ist am Ende in einer Zahl aufgetaucht, die niemand kalkuliert hatte. Die Reparatur lag in beiden Papieren, nur die Verbindlichkeit lag in
12:58 einem. Kennst du aus deinem Beruf eine Regel, die nur deshalb wirkt, weil sie verbindlich ist? Schreib sie in die Kommentare ohne Namen und ohne Firma.
13:07 Nur die Regel. Wir bauen hier ein Archiv aus solchen Beobachtungen und die genausten kommen fast immer von Menschen, die damit arbeiten. [räuspern]
13:14 Das Konkurrenzflugzeug aus diesem Video hatte ein eigenes Problem. Sein Triebwerk war so ehrgeizig konstruiert, dass es den Triebwerkshersteller in die
13:22 Pleite und in die Verstatlichung trieb mitten in der Entwicklung. Trotzdem wurde es gebaut. Der Fall Rolls-Royce im nächsten Video. Und denk immer daran,
13:30 die eine Frage zu stellen. Wo ist das Geld wirklich geblieben?